一．基本信息
姓名：______ 性别：________年龄：_______ 身高：_____ cm 体重____kg
腰围:______ 臀围:_______ 学历: _______ 家庭成员：_______人
联系电话:___________ 家庭住址：____________________ 劳动强度：__________
作息制度：____ 点起床，______点休息， 是否午休_____,_____分钟
二。膳食调查：
1． 您经常食用的主食是： 1） 大米 2）面食 3）粗粮 4）薯类 5）其他
2. 较喜欢的主食搭配：____________________________________________
3． 经常食用的蔬菜是：1） 叶菜 2）根茎 3）瓜茄 4）鲜豆 5）菌类
4. 每天食用蔬菜的量：1）小于200克 2）300克 3）400克 4) 500克
5）大于500克
5. 每天食用水果的量是：____只，___________水果，很少或基本不吃_____________。
6. 经常食用的畜产品是： 1） 猪肉 2）牛肉 3）羊肉 4）内脏 5）其他
7. 每周食用畜产品的频率：___次/ 周 ，以____为主 ，约____克/次
8. 经常食用的水产品是：1） 海鱼 2）河鱼 3）虾 4）贝壳类 5）其他
9. 每周食用水产品的频率：_____次/周 以______为主 ， 约________克/次
10. 每周食用的豆制品是：1）豆腐 2）豆腐皮 3）干子 4）干豆类 5）豆浆
6）其他
11. 每周食用豆制品的频率：_____次/周， 以_____为主 ， 约_____克/次
12 . 每天食用奶类的量：1）鲜奶，2）酸奶 3）低脂奶粉 4）全脂奶粉 5）其他 ________次/天，______ml/次
13. 每周食用蛋类的频率：______次/周，以__________为主。
14. 每天饮水量（250一杯） 1）1杯 2）2~3杯 3）4~5杯 4）6杯以上
15 . 每天食用的烹调油：1）菜油 2）豆油 3）花生色拉油 4）大豆色拉油 5）调和油 6）葵花籽油 7） 其他 8） g/天
16．早餐怎么安排：1）不吃 2) 在外面凑合吃 3）在家中简单吃 4）在家中吃的较
丰盛
17. 早餐如何搭配：1）稀饭 2）米饭 3）牛奶 4）豆浆 5）水果 6）鸡蛋 7）粗
杂粮 8）馒头 9）面条 10）其他
18. 中餐如何搭配：_____ 荤 ______素 _____汤 ，主食：__________
19. 晚餐如何搭配：_______荤_______素 ______汤 ，主食：_____________
20. 每日膳食搭配：1）以荤为主 2）荤素各半 3）以素为主 4）不吃素菜 5）全素食
21. 一日三餐能按时就餐吗： 1）按时 2）基本按时 3）很难按时 4）不按时
22. 您认为一日三餐中饮食结构最合理的是：1）早餐 2）中餐 3） 晚餐 4）夜宵
23. 经常食用夜宵吗： 是 ___ 否___，_____次/周
24. 是否抽烟: 是___否___ ；是否在吸烟环境生活：是___ 否___
25. 是否饮酒 ：是___ 否___ ；_____次/周，______ml次，_____ 酒 .
26. 是否经常食用一下食品：1）油炸食品 2）烟熏食品 3）腌腊食品 4）饼干 5）膨化食品 6）快餐 7）方便面 8）话梅 9）火腿肠 10）碳酸饮料
27. 经常食用的烹调方法：1）煎炸 2）烧煮 3）炖煨 4）滑炒 5）熏烤 6）其他
28. 每餐使用的时间（分钟）：1）<5 2） 5~10 3）10~20 4）20`~30 5)>30
29. 是否食用保健食品： 是___ 否____，__________品牌，_____________产品
30．是否喜食辛辣食品：是_____ 否____
31. 您如何调节自己的饮食 ：1）随心所欲 2）家人安排 3）自己合理控制 4）和
别人攀比
32．你对合理膳食的基本要求知道多少：1） 全知道 2）基本知道 3）知道较少 4）
不了解
33．当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办： 1）听之任之 2）和家人协商改
善
34. 如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？ 是__否___
三． 疾病调查
1．是否有高血压： 是___否___ ________ mm/Hg， 是__否__ 服药 ，是__ 否__ 在饮食调理
2. 是否有高血脂： 是__否___，TC______ mmol/L， TG ______-mmol/L，是__否__ 服药， 是___否___在饮食调理
3. 有否有糖尿病:是__ 否__，_______mmol/L, 是__ 否___服药， 是__否__在饮食调理。
4. 是否有脂肪肝：是___否__， 是___否___服药，是___ 否___ 在饮食调理
5. 是否有痛风：是___ 否___， 是__ 否___ 服药， 是___否___ 在饮食调理
6. 是否其他慢性疾病： 是__ 否__ 服药， 是__ 否___ 在饮食调理
7. 每周运动几次：______次/周，_________ 运动 ，___________时间
8. 是否接受疾病饮食调理：是____ 否____ ， 是否接受疾病保健品调理 ：是___否___
第二篇：膳食调查报告
调查对象个人资料 姓名： 性别：年龄：身高：体重：
谷类蛋白质：17.76g/86g=20.65%
豆类蛋白质：17.9g/86g=20.81%
动物性蛋白质：35.6g/86g=41.40%
其他食物蛋白质：17.14%
其中优质蛋白质所占比例：62.21%（包括豆类蛋白质和动物性蛋白质） 计算脂肪食物来源分配
动物性脂肪：39.02%
植物性脂肪：60.98%
初步结果分析和记录
1．三餐供能比例为 早餐：中餐：晚餐=26.38%：40.06%：33.56%
2．优质蛋白质摄入比例为 62.21%
3．动物性脂肪摄入量为39.02%，植物性脂肪摄入量为60.98%
4．三大供能营养素供能比例为 蛋白质：脂肪：碳水化合物=%：%：%
5．鱼虾类食物缺乏，畜禽肉类食物适中，谷类稍低于推荐摄入量，蔬菜符合推
荐摄入量，油脂略高于推荐摄入量，蛋类摄入充足
6．因摄入蔬菜水果较多，维生素以及膳食纤维摄入量充足
与中国居民平衡膳食宝塔比较，鱼虾类摄入量缺乏，油脂摄入量偏高，五谷类摄入量稍有不足，饮食结构稍欠平衡。但蔬菜水果摄入量均达标，蛋白质摄入量达标，且包括优质蛋白，因此总的来说，饮食习惯较好，饮食较为健康。 膳食建议：
1．加大谷类摄入量，以保证供能充足
2．控制油脂摄入
3．适量补充鱼虾类、肉类、禽类、奶类摄入
4．因调查对象为学生，从事脑力劳动较大，因此应该适当加大能量补充，保证
蛋白质充足，特别是优质蛋白质。