病 历 记 录

病 程 记 录 一 姓名：陈** 内科 第 5 页 住院号：20xx08364

20xx年x月x日9:00诊

查体：T: 37.0℃，P :80次/分，R :20次/分，BP :90/60mmHg， 患者精神稍振，面色无华，头昏头晕，咳嗽，吐白色粘稠痰，喘促，胸闷胸痛微缓解，心慌，心悸，气短，乏力，脘腹闷胀，纳差，夜眠好转，能平卧，小便清长，大病紧，口唇发绀，双下肺闻及干湿性啰音，散在哮鸣音。心律不齐，早搏，各瓣膜听诊区闻病理性杂音。肝、脾、肾、腹可，双下肢微浮肿。舌淡苔白腻，脉细结代滑数。病情缓解，续上法治之。

住院医师：*** 20xx年x月x日9:00诊

查体：T:36.5℃;P:80次/分；R：20次/分；BP：90/60mmhg。 患者精神渐振，面色苍白，微头晕头昏，咳嗽有所减轻，咯白色粘稠痰，动则喘促，心慌心悸减轻，胸闷胸痛好转，气短，乏力，纳差，夜寐微改善，二便已正常，口唇发绀，双下肺闻及湿姓啰音，散在少许哮鸣音。心侓不齐，微闻早搏，微闻病理性杂音。双下肢无浮肿。舌淡苔白腻，脉细结滑。病好转，续前治疗方案治之。

住院医师：***

20xx年x月x日17：00诊

查体：T:36.5℃; p:80次/分；R:20次/分；BP：90/60mmhg。 患者精神渐振，面色淡白，微头昏头晕，咳嗽减轻，咯少许白色粘痰，微喘促，心慌心悸气短，胸闷胸痛减轻，纳差，夜寐可，二便正常。口唇轻度发绀，双下肺闻少许湿啰音、哮鸣音。心侓不齐，微闻病理性杂音。双下肢无浮肿。舌淡苔白腻，脉细滑，症状好转，患者自动离院。

住院医师：***

病 历 记 录

病 程 记 录 二 姓名：陈** 内科 第 6 页 住院号：20xx0834

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(入)病程记录的要求及内容

1．首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

2．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次．记录时间应当具体到分钟。对病重思考，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

3．上级医师交房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院确小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录．内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

4．疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

5．交(接)班记录是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

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病程记录中三级查房的内涵意义 【关键词】 病程

病历的重要性和深远意义已被人们，特别是医务人员所接受和认可。它是一种集体劳动和智慧的成果。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助制定法律责任的重要依据;在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。病历每部分都有其独特意义和关联作用。如入院记录代表患者入院时病情，也直接代表书写者医疗水平及修养，反映医院医疗质量及管理规范。病程记录是病历中重要组成部分，是治疗过程和病程变化过程记录，是多科及科内不同层次人员的智慧记录，它有着不同格式内容及含义。三级查房制是病记中一项重要记录，有其书写要求及格式内容。医疗规范中等级医院有要求三级查房制度，通过三级查房记录，体现各级医师医疗技术水平，责任制度，各科协作配合情况，也体现医院管理制度落实。记录要客观，实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量 ［1］ 。住院医师又称一线医师（记录包括实习医师或试用期义务人员，但须有上级医师的审改和签名，才有效）。每天至少完成早晚查房各1次，把重要情况记入病程记录中。切忌记流水帐，病历书写常规已明确规定。主治医师（又称二线医师）查房记录内容:补充病史及遗漏体征，对诊断与鉴别诊断的分析，提出新见解及补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。这样使主治

医师对该病人有全面了解，有高质量的诊疗计划，特别对新收住院病人，对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进一步诊治。要求对新入院病人48h内，有首次查房记录，急危重患者随时有主治医师诊治，一般病人1周有2次主治医师查房。主治医师在病房是医疗骨干力量，除医疗，还有教学及科研任务，又是青年锻炼、长知识的黄金时段，做好主治本职工作，对自己学术生涯及人生道路非常重要。科主任、主任医师及副主任医师又称三线医师，查房记录要求:（1）一般患者1周内应要完成首次查房，危重者48h内，特危重者例外。（2）解决科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内、外会诊。（3）二、三等级医院，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展的新水平发言记录。这样体现三线医师对国内外医学本专业知识了解，对本科诊疗水平处于何等位置，为今后学习制定出方向。上述要求不是对每个病人都需要有如此记录，我们可以选择病例，定期进行专业学习。规定每周1次对某一个疾病，结合病人进行发言。如一个常见腹股沟斜疝病人，如病人诊断明确，并安排手术，主任查房选择教学形式发言;讲述疝形成原因、种类、诊断要点、鉴别诊断，疝的手术史、手术方式、各优缺点、目前最流行手术、最优治疗方法等，也讲述疝手术经验及教训。

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吉 林 大 学 第 一 医 院 第

住院号 872675 姓名姜国栋 病 历 续 页 纸 病 程 记 录

2010-09-08 20：00

姜国栋，男，46岁，因车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天入院。 本病例特点：

1.中年男性，外伤起病。

2.该患于8日前因车祸致颈部疼痛，伴左手外侧痛觉过敏。颈椎MRI示:第3、4间盘突出。

3.既往及家族史：否认肝炎、结核接触史，否认外伤史及手术史。否认青霉素及头孢类药物过敏史。无手术史及外伤史。

4.查体：体温36.6℃，呼吸18次∕分，脉搏76次∕分，血压130∕90mmHg。患者平车推入病房，神智清楚，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊清音。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音及额外心音，腹部平软，双下肢无水肿。患者平车推入病房，神智清楚，查体合作。颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hoffman症阳性，Babinski症阴性，余未见明显异常。

5. 辅助检查：颈椎MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第3、4颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显骨折线。

初步诊断：

颈椎损伤

颈椎间盘突出症

诊断依据：

车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天

查体：颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂

(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张) 吉大医表字［2002］039号

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病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

首次病程记录的内容指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

日常病程记录：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

病程记录的修改：如图，可以查看，修改历史记录

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XX卫生院

姓名：XXX 科室：内科 床号：19 住院号：000000058

病程记录（一）

2009-9-25 18:00

患者XX，男，70岁，以“以发作性胸闷心悸3年，加重6天“”之主诉入院。患者3年前看电视时出现胸闷，心悸，心前区疼痛呈绞痛，持续数分钟自行缓解，无放射痛，濒死感等。在我院住院，诊断为：心绞痛。住院治疗后好转，此后胸闷心悸等症状末出现。5天前因牙疼服用甲硝唑后，再次出现心悸、气短、胸闷，伴四肢无力，麻木，无心前区疼痛。未给予治疗。今来我院，门诊以“冠心病 肾功不全”收住。病程中无黑矇、晕厥、偏瘫、胸痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等伴随症状，大小便基本正常。既往有高血压病史8年，血压最高l90/90mmHg，平时口服“吲哚帕胺”血压控制在130/80mmHg。有慢性肾功不全病史3年。L0年前患有胆结石病史。无烟酒嗜好。查体：血压l30/90mmHg，神志清，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，眼瞼无浮肿，巩膜无黄染，眼结膜不苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，颈静脉无怒张，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸粗，末闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病埋性杂音。肝脾肋下末及，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。神经系统无明显异常。辅助检查：心电图：窦性心律 正常心电图。初步诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型心功能Ⅱ级 客观评定：D；2、高血压病3级 极高危组；3、肾功不全? 诊断依据：1、70岁老年男性，有心绞痛，长期高血压，肾功不全病史。2、患者主要表现发作性胸闷心悸，伴四肢无力，麻木。3、查体：血压l30/80mmHg，口唇无发绀，颈静脉无怒张，心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区无烟煤闻及病理性杂音。4、心电图：窦性心律 正常心电图。鉴别诊断：1、扩张型心肌病：中青年发病，表现全心扩大、心律失常等；心脏超声有“大腔小口”等特征性改变。2、老年退行性心瓣膜病：多见于65岁以上老年患者，心脏听诊在相应瓣膜区有典型心脏杂音，心脏彩超有鉴别价值。诊疗计划：1、卧床休息，低盐低脂饮食；2、向患者家属交待病情，告病重，心电监护，密切观察病情变化；3、完善血尿粪常规、血糖、血脂、肝肾功、电解质等检查，拟行冠脉造影检查进一步明确诊断；4、给予扩冠、抗血小板聚集、控制心室率、降压、改善心肌代谢及对症等治疗。

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彭 州 友 康 中 医 医 院

病 历 记 录

姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX 2012-00-00 00:00 首 次 病 程 记 录

患者，XXX ，男 女 ，XX 岁，农民。患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。

一：其病史病例特点如下：

1.XXXXX性患者；

2.起病--、病程--；

3.临床特点：

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