第30讲 结胸证.txt我这人从不记仇，一般有仇当场我就报了。没什么事不要找我，有事更不用找我！就算是believe中间也藏了一个lie！我那么喜欢你，你喜欢我一下会死啊?我又不是人民币，怎么能让人人都喜欢我？第30讲 结胸证

大家好，我们上课。

我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。

所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们通通地把它叫做太阳变证。 从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运化失司，痰湿阻滞的腹胀满，“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，这就是杂病；又比方说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于”伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这实际上是一个心脏病、心律失常的发作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，也是杂病。因此仲景就用变证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。

我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治疗杂病的这种方法和思路。

我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的结胸、脏结、心下痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。

什么叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说得非常广泛，胸、膈、脘、腹?，但是实际上这个胸字，在最古代的时候是包括胸和腹的，胸字最原始的时候是包括胸和腹的，因为它是个象形（字），这半是象形?，就是整个胸腹部都属于胸的范畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在内。

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第31讲 结胸证(2).txt10有了执著，生命旅程上的寂寞可以铺成一片蓝天；有了执著，孤单可以演绎成一排鸿雁；有了执著，欢乐可以绽放成满圆的鲜花。 第31讲 结胸证（2） 大家好，我们上课。我们上次课给结胸证开了一个头。结胸证笼统的说，是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。具体的说，它可以分为热实结胸和寒实结胸两大类，对于热实结胸来说，又有大结胸和小结胸的区别。大结胸证是热邪和水饮结于胸膈脘腹的证候，它的病位比较广泛，我们上次课的最后谈到了大结胸证病位偏上的是水热邪气结于胸膈的大陷胸丸证，它的临床表现，《伤寒论》原文只是说“项亦强，如柔痉状”。既然“如柔痉”状，就应当有汗出，柔痉是痉病的一个类型，所谓痉病是角弓反张，项背部的肌肉拘急痉挛，角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐。有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。既然如柔痉状，因此应当有汗。小热邪气阻滞胸膈，胸为气海，所以必然影响呼吸，有胸膈，有短气，水热互结，郁热扰心，应当有心烦。因此对大结胸证病位偏上的，我们上次课归纳了，应当见到胸痛、短气、汗出，项亦强如柔痉状和烦躁的临床表现，治疗用大陷胸丸泻热逐水，峻药缓攻。 我们应当注意大陷胸丸这张方子药物的组成，有大黄、葶苈子、芒硝、杏仁、甘遂末，还有白蜜，不要把白蜜丢掉，不要认为方子上写的这四个药，就是它的药物组成，在方后注里头，还有甘遂末、白蜜，一共有六个药。

所以我们本科考试的时候，多次让写大陷胸丸的药物组成，好多同学就把方后所说的甘遂末、白蜜忘写了，这样的话这个方子是不完整的，而非常关键的是甘遂泻热逐水，又非常重要的是用白蜜使这个方子，起到峻药缓攻的效果。

下面我们接着讲新课，看大结胸证病位偏中的治法。打开讲义第73页，看原文134条“太阳病，脉浮而动数”。

在太阳病病程期间，出现了浮而动数的脉象，这些脉象主什么呢？张仲景都写出了结论，“浮者为风”，浮主风邪在表；“数则为热”，数主有热，这是里有热了，里有热所以出现了数脉。“动则为痛”，体内有疼痛的表现，所以脉不稳，动是指的脉跳动不稳，或强或弱，脉跳动不稳这是有疼痛的表现。“数则为虚”，脉数主热。

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是非判断题：

1.太阳温病属于广义伤寒的范畴。

答案：对。

2.太阳经输证既是葛根汤证

答案：错。

3．凡脉浮者，均是太阳病。

答案：错。

4．凡恶寒者，均是太阳病。

答案：错。

5．太阳病传变与时日密切相关。

答案：错。

6．风家，指常患太阳中风的患者。

答案：错。

7．桂枝汤证就是太阳中风证。

答案：错。

8．“太阳中风,阳浮而阴弱”是指阳气浮盛,而阴气柔弱。

答案：错。

9．只要方药组成是“桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草”五味，即称桂枝汤。 答案：错。

10．桂枝汤组方要点是桂枝与芍药的剂量比例相等。

答案：对。

11．桂枝汤证的“自汗出”均由风寒袭表，营卫不和所致。

答案：错。

12．患者脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者，亦为桂枝汤证 答案：对。

13．凡桂枝汤证，其脉必浮缓。

答案：错。

14．“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血”，是指服桂枝汤的副反应。 答案：错。

15．桂枝加葛根汤方药组成是桂枝汤加葛根。

答案：对。

16．桂枝加附子汤既是桂枝汤与附子汤的合方。

答案：错。

17．桂枝去芍药汤证与桂枝去芍药加附子汤证属于内伤杂病的范畴。 答案：错。

18．太阳病，项背强几几，无汗恶风者，桂枝加葛根汤主之。 答案：错。

19．大青龙汤证的病机是：伤寒表虚，兼内有郁热。

答案：错。

20．大阳与阳明合病者，必自发热，葛根汤主之。

答案：错。

21．麻黄汤证的病机是：风寒外束，卫阳不固，营阴失守。

答案：错。

22．太阳伤寒证与太阳中风证的鉴别要点是：汗之有无及脉之浮缓与浮紧。 答案：对。

23．葛根汤的方药组成是：麻黄汤加葛根。

答案：错。

24．小青龙汤证的病机是：风寒束表，内有水饮。服小青龙汤后，由“不渴”转为“口渴”者，表明寒饮已消，是病欲解之佳兆。

答案：对。

25．小青龙汤的方药组成是：麻黄、芍药、细辛、生姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏。

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一、解表剂

（一）辛温解表

桂枝汤：解肌发表，调和营卫。主治外感风寒表虚证。

九味羌活汤：发汗祛湿，兼清里热。外感风寒湿邪，内有蕴热所致。 小青龙汤：解表散寒，温肺化饮。外寒内饮。

香苏散：疏散风寒，理气和中。外感风寒，内有气滞证。

正柴胡饮：解表散寒。外感风寒轻证。

（二）辛凉解表

银翘散：辛凉透表，清热解毒。温病初起。

麻黄杏仁甘草石膏汤：辛凉疏表，清肺平喘。外感风邪，邪热壅肺证。 柴葛解肌汤：解肌清热。外感风寒，郁而化热证。

升麻葛根汤：解肌透疹。麻疹初起。

（三）扶正解表

败毒散：散寒祛湿，益气解表。气虚外感风寒湿。

麻黄细辛附子汤：助阳解表。素体阳虚，外感风寒证。

加减葳蕤wēi ruí汤：滋阴解表。素体阴虚，外感风热证。

二、泻下剂

（一）寒下

大承气汤：峻下热结。阳明腑实证。热结旁流证。里热实证之热厥、痉或发狂。 大黄牡丹汤：泻热破瘀，散结消肿。肠痈初起，湿热瘀滞证。

大陷胸汤：泻热逐水。结胸证。

（二）温下

温脾汤：攻下冷积，温补脾阳。阳虚寒积证。

三物备急丸：攻逐寒积。寒积急证。

（三）润下

麻子仁丸：润肠泻热，行气通便。脾约证。

济川煎：补肾益精，润肠通便。肾虚精亏之大便秘结。

（四）逐水

十枣汤：攻逐水饮。悬饮；实水。

舟车丸：逐水泻热行气。水肿水热内壅，气机阴滞证。

（五）攻补兼施

黄龙汤：攻下热结，补气养血。阳明腑实证，气血不足证。

增液承气汤：滋阴增液，泻热通便。阳明温病，热结阴亏证。

三、和解剂

（一）和解少阳

小柴胡汤：和解少阳。伤寒少阳证；热入血室证；黄疸、疟疾以及内伤杂病而见少阳证者。 大柴胡汤：和解少阳，内泻热结。少阳阳明合病。

蒿芩清胆汤：清胆利湿，和胃化痰。少阳湿热证。

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（二）调和肝脾

四逆散：透邪解郁，疏肝理脾。

逍遥散：疏肝解郁，养血健脾。

痛泻要方：补脾柔肝，祛湿止泻。

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《伤寒卒(杂)病论》七言诗记法

《伤寒论》七言记忆法（一）

君若开卷莫着忙，医者贵在有涵养。圣人原序意读通，尤知医者责任重。 太阳本证三分鼎，中风伤寒表郁轻。中风表虚桂枝汤，自汗用之也恰当。 桂枝三禁记妥贴，表实里热及湿热。若兼太阳经不舒，桂加葛根汤为主。 喘时患者实难忍，桂加厚朴与杏仁。阳虚汗漏表不解，桂加附子不须敛。 胸阳不振因误下，桂枝去芍可克伐。误下若是伤胸阳，桂去芍加附子汤。 发汗太过伤气营，可用桂枝新加汤。伤寒表实麻黄汤，麻黄八证不可忘。 喘而胸满合阳明，不可下宜用麻黄。麻黄十禁要记清，诸虚用药心中明。 若兼太阳经不舒，葛根汤下疾如拿，阳明合病自下利，不利但呕加半夏。 表寒里热大青龙，里停水饮小青龙。表郁轻证各半汤，桂二麻一微汗畅。 太阳邪郁里热轻，桂枝二越婢一汤。热扰胸膈栀豉汤，若兼呕者加生姜， 少气要加炙甘草。热郁胸中气不畅，火郁气血又不利，心中结痛用栀豉。 栀子厚朴兼腹满，中寒下利栀干姜。如若病人旧微溏，不可与服栀豉汤。

《伤寒论》七言记忆法（二）

汗下邪热壅肺喘，可与麻杏甘石汤。阳明热胜气阴伤，白虎又加人参汤。 里热挟表协热利，葛根黄芩黄连汤。太少合病自下利，清热止利黄芩汤， 呕时可加半生姜，万世治痢之祖方。损伤心阳桂甘汤，烦躁桂甘龙牡汤， 以火劫汗亡心阳，惊狂龙牡救逆汤。奔豚桂枝加桂汤，欲作苓桂草枣汤。 脾胃气虚水气冲，可与苓桂术甘汤。水气内停经不舒，桂枝去桂加苓术。 脾虚气滞腹胀证，朴姜半夏草人参。里虚伤寒心悸烦，小建中汤疾可安。 表里皆寒协热利，桂枝人参汤祛疾。肾阳虚衰烦躁证，干姜附子病不危。 阴阳俱虚致烦躁，茯苓四逆效果好。阳虚水泛真武汤，甘草干姜先复阳， 复阴芍药甘草汤，阴阳两虚加附汤。阴阳两虚在心脏，动悸结代炙草汤。 蓄水证用五苓散，中焦不渴苓草安。蓄血轻证桃承气，重证抵当汤可医。 缓证抵当丸药图，峻药缓攻疾可除。热实结胸大陷胸，结胸三证记心中。 小结胸证小陷胸，寒实三物白散通。热痞泻心汤可医，附子泻心兼阳虚。 寒热错杂呕利痞，半夏泻心患者愈。胃虚不化兼水气，生姜泻心随手起。 脾胃气虚痞利甚，甘草泻心如常人。心下痞硬利不止，赤石余粮正为此。 五苓散可治水痞，旋复代赭痰气痞。上热下寒黄连汤，半汤去芩加桂方。 太阳类似分两般，十枣汤和瓜蒂散。

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一、选择题

1. 《内经》中表述事物或现象阴阳征兆的是：

A.寒热 B.上下 C.水火 D.晦明 E.动静

2. 证候不包括：

A.四诊检查所得 B.内外致病因素 C.疾病的特征 D.疾病的性质 E.疾病的全过程

3. 下列关于五脏所藏的叙述，错误的是：

A.心藏神 B.肝藏魂 C.肺藏魄 D.脾藏思 E.肾藏志

4. 下列各脏中，其生理特性以升为主的是：

A.肺与脾 B.肺与肝 C.肝与肾 D.心与肾 E.肝与脾

5. 患者面色苍白，时而泛红如妆，其证型是：

A.实热内炽 B.阴虚火旺 C.肝胆湿热 D.真寒假热 E.真热假寒

6. 下列除哪项外，均是脉象有胃气的特点：

A.不浮不沉 B.不快不慢 C.柔和有力 D.从容和缓 E.节律一致

7. 饥不欲食可见于：

A.胃火亢盛 B.胃强脾弱 C.脾胃湿热 D.胃阴不足 E.肝胃蕴热

8. 干姜配伍附子，可降低附子的毒性，属于：

A.相须 B.相使 C.相畏 D.相杀 E.相反

9. 钩藤入汤剂宜：

A.先煎 B.后下 C.包煎 D.另煎 E.烊化

10. 具有利尿通淋功效的药物是：

A.川芎 B.丹参 C.郁金 D.桃仁 E.牛膝

11. 百合固金汤所治阴虚证的主要脏腑是：

A.肺、肾 B.肝、胃 C.心、肝 D.脾、胃 E.肺、胃

12. 四神丸的组成药物中含有：

A.草豆蔻 B.白豆蔻 C.肉豆蔻 D.砂仁 E.厚朴

13. 麦门冬汤中配伍粳米、大枣、甘草的意义有：

A.佐金平木 B.培土生金 C.扶土抑木 D.滋水涵木 E.益火补土

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四大经典

《伤寒学》

1.伤寒的定义：广义的伤寒是一切外感热病的总称；狭义的伤寒是指外感风寒，感而即发的疾病。

2.六经病的传变以否，主要取决于三个方面：正气的盛衰：邪气的轻重：治疗是否得当。

3．并病：指一经的病症未罢，而另一经病证又起，又先后次第之分。

4.伤寒的基本治则：治病求本，本于阴阳；祛邪扶正，分清主次；调和阴阳，以平为期；明确标本，分清缓急；正治反治，以证而行。

5.太阳病：是病邪侵袭人体，正邪交争于肌表，营卫功能失调而发生的疾病。

6.太阳:包括足太阳膀胱和手太阳小肠。

7.太阳的生理功能：阳气较多，正气旺盛；职司卫外，统摄营卫；六经潘离，受邪首当；参与气化，主司排水；内应少阴，表里互通。

8.太阳病提纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

9.太阳病分类：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。 太阳病。或已发热。或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

10.太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。

11.中风表虚证:桂枝汤证：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，徐徐发热，鼻鸣而干呕者，

桂枝汤主之。

阳浮而阴弱：一指营卫:卫气浮胜，故称阳浮；营阴不足，故称阴弱。一指脉象：轻按则浮，故称阳浮，重按见弱，故称营弱。

12.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（桂枝汤去麻黄加葛根）

项背强几几：形容项背拘紧不适，转动俯仰不利之状。

13.太阳病，下之微喘，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（太阳表下后表不解兼喘的证治）。

14.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣 附子）。过汗致阳虚汗漏表未解的证治。

15.太阳病误下后胸阳不振：桂枝去芍药汤。（芍药阴柔，有碍宣通阳气，故去之）。

16.太阳病误下后，阳损较甚，致表不解兼脉微，恶寒胸满的证治。（桂枝去芍药加附子汤）。

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