事故调查报告书

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事故鉴定报告书                   

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“1、10”事故调查报告及整改防范措施

1、事故经过：

事故前吉林热电厂运行方式，1－11号机、1、2、4－15号炉运行，3号炉备用。其中，1－9号炉和1－7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。

20xx年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验（电气主接线一次系统见附图1）。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行（6kV和0.38kV系统见附图2），由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。

12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警：“除尘2段备用电源电缆（380伏低压电缆）温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”（此电缆中间头为19xx年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185＋1×95，4根并联，可载流266×4＝1064A。19xx年增设电缆中间头测温装置）。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。

12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关（低压）断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员：“除尘2段备用电源电缆（380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流）温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。

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7.14事故调查报告

20xx年7月14日晚22:00点钟左右，xxxxxx单位砼工xxx在进行DK216+900右侧挡墙施工过程中不慎从高4.7米作业平台坠落，经抢救医治无效于当晚22:15分死亡。事故发生后项目领导高度重视，立即将事故报告xx县安监局，xx县安监局工作人员及相关人员组成的事故调查小组，对本次事故原因进行调查，现将调查情况汇报如下：

一、事故经过：

据现场技术人员、工班长和在场操作人员介绍，7月14日晚20:00时经现场监理检验，作业现场具备作业条件，准予施工后开始砼浇筑，作业进行至21:53分死者xxx与工友xxx协同进行最后一节砼浇筑，xxx负责操作混凝土震动棒，协助作业，因振动棒被操作平台脚手架钢管拌住，xxx见状急忙前往协助，不慎失足自操作平台坠落。事故发生后，现场技术员立即电话报告工区负责人xxx，同时拨打120急救电话，21:56工区负责人及相关人员抵达事故现场，此时工人已经在对伤者进行紧急救治。22:00救护车抵达事故现场，22:10，救护车抵达安图县人民医院，经抢救，22:15分医生宣告伤者抢救无效死亡。

二、当晚相关人员调查：

1、xxx标八工区值班领导xxx：因施工需要，当天安排夜间进行混凝土浇筑，作业前已要求相关人员按照安全技术规程做好现场防护和照明后方可作业，经自检和现场监理检验和具备安全作业条件——已按要求搭设作业平台及防护栏杆，作业人员安全帽佩戴齐全，现场

设置照明碘钨灯两只。于20:00准时开始作业，作业开始半小时后我因故离开现场，约21:50接到现场技术员xxx事故报告电话，我立即赶往事故现场，约五分钟后抵达事故现场，此时已经在对伤者进行人工呼吸和心脏起搏等急救措施。几分钟后120急救车到了现场，我立马安排人员将伤者抬上车，跟车前往医院，二十分钟后工班长xxx打电话告诉我伤者医治无效的噩耗，我向安质部人员询问事故报告程序和报告电话后打电话给安图县安监局，报告了事故。

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国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，听取“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

会议指出，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成，聘请了铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家，邀请了最高人民检察院派员参加。几个月来，调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

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生产安全事故调查报告格式（推荐）

一、 题目

××单位“事故时间”事故类别事故等级调查报告

二、事故基本概况和调查组组成情况

1、事故基本概况：事故发生的时间明确到分钟，事故发生的地点要明确车间岗位，事故类型要具体描述，造成人员伤亡具体人数，直接经济损失数。

2、调查组组成情况：哪一级人民政府成立“××”事故调查组以及成立的依据、日期，调查组谁任组长、副组长，调查组有那些成员单位组成，是否下设小组、几个？是否聘请专家独立参加事故调查？事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：

三、事故发生单位以及相关单位情况

1、事故发生单位

（1）名称以及名称变更说明

（2）成立的时间

（3）法人代表以及注册资本

1

（4）经营范围、生产能力、隶属关系、生产工艺、从业人员数量。销售额、利税情况。

（5）事故发生车间基本情况：人员、设备、工艺等。

2、相关单位情况：外包、外协、施工队伍等情况

四、事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

（1） 生产过程；状态

（2） 事故中的当事人的行为、语言表述

（3） 事故状态

（4） 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

（1） 救援过程

（2） 抢救地点、过程、结果。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

1、事故造成的人员伤亡：

列表作为附件。载明姓名、性别、年龄、出生年月、参加工作时间、文化程度、工作单位、工作岗位、本工种工龄、用工形式、伤亡情况、身份证号、家庭住址；

2、直接经济损失的统计范围：

（1 ）人身伤亡后支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、 补助及救济费用、歇工工资

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（2 ） 善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用

（3 ）财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值

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NPR 仪 征 工 厂工程

基础质量事故调查、分析、处理报告

中国核工业华兴建设公司NPR仪征工程项目部

二0XX年三月二十三日

一、质量问题发生时间：

20XX年3月19日、23日

二、质量问题发生部位及情况：

NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区2005年3月16日第一次浇筑的1-B1-C、1-D/1-2～1-7轴、2005年3月20日第二次浇筑的1-A/1-5～1-8轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。

三、原因分析

1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。

2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。

3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。

由于以上原因导致质量问题的发生。

四、质量事故损失

企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。

五、质量问题责任处理意见：

1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在2005年3月24日前一律清退出场。

2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。

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