法律援助申请表

援审字[ ]第 号

说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

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申请人基本情况

申请人： 性别： 出生日期： 民族：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：

工作单位： 联系电话：

住所地址： 邮政编码：

文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上

身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病

人群类别（可重复交叉）

□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员□少数民族 □军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明） ――――――――――――――――――――――――――――――――――

申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人

行政诉讼: □原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人

劳动仲裁：□申请人 □被申请人

非诉讼： □申请人 □被申请人

…… …… 余下全文

法律援助申请书

姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

国籍： 民族： 文化程度： 婚姻状况：□已婚 □未婚 健康状况： 职业： 联系电话： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地地址： 邮编：

工作单位：

身份类别： □低保对象 □农村“五保”对象 □社会福利机构中由政府供养人员 □特困职工 □农民 □农民工 □优抚对象 □军人、军属 □老年人 □未成年人 □其他

申 请 理 由

（简要写明时间、人物、地点、事件）

此致

XX市法律援助中心

申请人（签名指印）：

二○ 年 月 日

申请援助时请提交以下材料:

一、本申请书；

二、身份证（或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的证明）；

三、经济困难证明（由申请人所在地的乡镇人民政府、街道办事处或者有关单位出具，出示残疾证、低保证可免开证明）；

四、有关法律援助事项的相关证明、证据材料(复印件)。

申请人为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由其监护人或者法定代理人代为申请。

…… …… 余下全文

法律援助申请表

编号：（   ）援申字[    ]第  号

授权委托书

委托人：      性别：      出生年月：             民族：

户籍所在地：                                 联系电话：

代理人：           区法律援助中心     法律援助工作站

通讯地址：

邮编：           联系电话：                    

委托人       因        一案获得法律援助，现根据法律规定，特委托西湖区法律援助中心指派      法律援助工作站         为    

…… …… 余下全文

法律援助申请表

援审字[ ]第 号

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说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在□内打√。

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申请人基本情况

申请人： 性别： 出生日期： 民族： 法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写） 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地： 工作单位： 联系电话： 住宅地址： 邮政编码： 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上

身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病

人群类别：（可重复交叉）

□ 残疾人 □ 老年人（60岁以上） □ 未成年人 □ 妇女 □ 优抚对象

□ 农材五保户 □ 低保户 □农民工 □ 失业人员 □ 少数民族 □ 军人军属

□ 盲聋哑 □ 可能被判决死刑的 □ 其他（请注明）

申请法律援助事项的类别：

□ 刑事案件

□ 请求国家赔 □请求给予最低保障待遇或社会保险待遇

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法律援助申请书

申请人：吕光伟，男，（61xxxxxxxxxxxx）19xx年10月25日生，大专文化，汉族，住陕西省铜川市印台区崔家沟煤矿宿舍2号。

法定代理人：张玉梅，女，（申请人母亲）19xx年12月16日生，汉族，住陕西省兴平市店张街道办事处三村。

委托代理人：陈建祥，男，（系申请人妹丈）60岁，住陕西省兴平市东城一中家属院。邮政地址：西安市南小巷嘉福小区，“陕西通盛岩土责任有限公司”；陈建祥收，邮编：710082. 联系电话：132xxxxxxxx，134xxxxxxxx邮箱：2008chendonglin@sina.com. 申请事项：请求法律援助。

事实与理由：

20xx年2月5日11时40分，申请人驾驶陕D80243号二轮摩托车由西兰公路店张段中间隔离带岔口向北行驶，被被申请人耿强（江苏双良空调股份有限公司汽车司机）驾驶的苏BE0502桑塔纳小客车向北行驶与申请人摩托车相撞，申请人虽经多次手术治疗，但仍落下终身残疾； 20xx年10月26日经咸阳市刑警支队法医鉴定：脑部五级伤残，右腿七级伤残，左腿伤残未鉴定，经多次调解无效，本次事故经公安交通部门认定，申请人与被申请人同等责任。20xx年5月10日，申请人起诉到江阴市人民法院，20xx年7月14日江阴市人民法院民事裁定《（2007）澄民一初字2059号》申请人“医疗尚未终结，本案中止诉讼”。本案前期医疗费经江阴市人民法院20xx年12月12日已判决【（2007）澄民一初字2059号】一审法院不顾申请人提出免 1

于诉讼费的申请，违法判申请人负担诉讼费975元。因申请人不服一审人民法院判决，上诉到无锡市中级人民法院，并提出免交上诉费的申请，二审法院同意了全部免交4900元上诉费。（申请人目前要启动程序，提出向被告双良空调股份有限公司索赔应判的所有费用）。 申请人家庭经济情况：

自从申请人出交通事故住院后，其妻独自外出自今，不顾申请人及孩子死活，申请人由其母及兄弟妹子雇人照管，从20xx年自今，申请人全家四人全部享受城市最低生活保障。

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法律援助申请书

申请人：唐雨元，男，19xx年5月12日出生，苗族，贵州省雷山县丹江镇干皎村村民，身份证号码：52xxxxxxxxxxxx，身份类别：低保对象

申请事项：申请人与唐送武林地侵权纠纷一事请求雷山县法律援助中心给予诉讼法律援助。

事实和理由：申请人系干皎村村民，依法拥有展相坡上承包经营地的引水灌溉水沟经营权，在唐仁健所承包林地上行使引水疏通、灌溉等权利。20xx年11月中旬，唐送武不顾自留山系原告唐仁健所承包和其相应地上的水沟还属于申请人的事实，在未经原告唐仁健和申请人同意的情况下，强行侵占该林地，砍伐属申请人拥有的杉木等附着物，并在该引水水沟地上挖地基、筑地堡用以建造房屋，侵犯了申请人的权利。经申请人与原告唐仁健多次前去劝阻唐送武无果的情况下，起诉至雷山县人民法院。

申请人经济情况：申请人现在已经75岁了，家中只申请人一人独自生活，出了依靠所耕地、林地自给以外，无生活经济来源。申请人现年纪已高，已不能过多下地劳动，家

中已没有劳动力，依靠村里低保为收入，家里经济情况差，无钱聘请律师；再加上申请人不懂法律知识。在没有办法的情况下，通过亲友了解得知法律援助中心可以帮助像申请人这样的贫困群众辩护，故特此申请贵援助中心给予申请人诉讼法律援助，以维护自己的合法权益。

相关证明材料：

1.低保证书。

2.村委证明。

3.身份证复印件。

此致

雷山县法律援助中心

申请人：唐雨元 20xx年7月3日

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