医疗器械经营企业许可证申请材料登记表

企业名称：                      

注：以上资料均需按A4标准制作；复印件均需加盖企业公章。

上海市医疗器械经营企业许可证变更申请表

企业名称：                         

法定代表人：                 联系电话：                

委托代理人：                  联系电话：               

申请日期：  20##年 6月 3日

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1-2快递业务经营许可证变更申请表

1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。

2、注册机关一栏，如在省/市/区（县）登记注册的，需填写到地市,区（县）名称。（如：河北省石家庄市、河北省平泉县）

3、涉及股权关系、分支机构（增设或撤销的）变更的，除填写本表外，仍应按照要求填写相应变更事项的申请表格。（附件2至附件3）

4、因法定事项发生变更，经营范围应当变更的，变更后的经营范围由邮政管理部门核定。

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附件10：

药品经营许可证变更

申 请 表

 填表单位：____________________________（盖章）

填表日期：        年        月        日

填 表 说 明

一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；

二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；

三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；

四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；

五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。

六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

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《药品经营许可证》变更申请表

企业名称：                              （盖章）

隶属部门：

申请日期：       年     月     日

  杭州市食品药品监督管理局制

申请变更所需资料（一式二份）：

一、变更注册地址：

应提供新址营业用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及营业场所布局平面图原件；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；

二、变更经营范围：

应提供原在职2名以上（含2名）驻店药师的药学技术职称证书、技术职务确认证书、身份证及劳动合同等复印件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；相关的质量管理制度及设施、设备目录；

三、增加仓库或变更仓库地址：

应提供新址仓库用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及仓库布局平面图原件、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件及设施、设备目录；

四、变更企业名称：

应提供股东大会决议、董事会决议或其上级主管部门的文件原件；公司章程复印件；工商行政管理部门出具的《企业名称核准通知书》复印件；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；

五、变更法定代表人（企业负责人）：

应提供其上级主管部门任命文件原件或股东大会决议、董事会决议原件及新任命人员身份证复印件；新任企业负责人的，应提供健康体检证明、药学专业技术职称证书及劳动合同复印件（若无药学专业技术职称证书的，应提供劳动部门核发的相应岗位职业技术等级证书复印件）。

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许可证编号：※琼安经（甲）字〔200 〕000 号 发证日期：20 年 月 日

危险化学品经营许可证

变更申请表

申请单位：海南中油深南石油技术开发有限公司琼海 万泉加油（气）站

经 办 人：佛一擎 联系电话：139xxxxxxxx 通讯地址：海口市海秀路凤凰新村西座7楼 填表日期：

国家安全生产监督管理总局制样

变更申请书填写说明

一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。

二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关受理人填写，其余各项由申请单位填写。其中：“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

三、本申请书中“隶属企业”、“申请单位”按下列情况填写：

经营企业申请变更危险化学品经营许可证，填写“申请单位”栏；有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏，申请单位可以是变更前的单位也可以是变更后的单位。

四、本申请书中“隶属企业”、“申请单位”、“变更前的单位情况”和“变更后的单位情况”栏，填写工商登记名称，变更的填写变更后的名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》规定的企业登记注册类型填写。

五、经营许可证（甲种）变更申请提交材料

1．变更主要负责人申请材料。（1）危险化学品经营许可证变更申请书（一式三份）；

（2）原危险化学品经营许可证正、副本；（3）变更后工商营业执照副本（原件和复印件）；（4）主要负责人的安全资格证书（原件和复印件）

2．变更企业名称申请材料。（1）危险化学品经营许可证变更申请书（一式三份）；

（2）《企业名称预先核准通知书》或变更后工商营业执照副本（原件和复印件）；（3）原危险化学品经营许可证正、副本。

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2-1.《食品经营许可证》变更申请书                            NO：　　　　　　

《食品经营许可证》变更申请书

申请人名称：                    日期：   年  月  日

填 报 说 明

1.申请人名称应当填写营业执照或其他主体资格证明上的经营者名称。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

    3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

6.对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。

7.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

《食品经营许可证》变更申请表

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《食品经营许可证》变更申请书

申请人名称（盖章或签字）：

申请日期：    年    月    日

填报说明

1.申请人名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

5.对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。

6.变更的适用范围：经营者名称、社会信用代码（个体经营者为身份证号码）、法定代表人（负责人）、住所、主体业态、经营项目、经营场所的地址门牌号（实际经营场所未改变）、外设仓库地址等发生变化。

7.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

《食品经营许可证》变更申请表

法定代表人（负责人）变更情况登记表

食品安全专业技术人员、管理人员

变更情况登记表

委托书

兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　             （名称）                        的《食品经营许可证》申请相关手续。

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