工伤认定申请书范文
尊敬的市劳动局：
本人：xxx，男，汉族，出生于19xx年10月3日;现住xxxx。
本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。
xxx有限责任公司法人：xxx
公司办公室电话：xxxx
家中座机：xxxx
当事人：xxx
xxxx年 月 日
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申请撤销工伤认定的
申请书
尊敬的----社保局领导：
兹有ABC公司生产部员工甲乙丙，于----年--月--日进入我公司， ----年--月--日在生产中右手大拇指被冲压机压伤，后送--人民医院治疗。我公司在----年--月--日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时，发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份，且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明，但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫丁戊庚，身份证号码------------------，因本人身份证丢失，借老乡甲乙丙的身份证进入ABC公司工作，我司在履行审核身份证流程的工作时，因身份证是真实的，该员与身份证本人的长相很相似，故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的----年--月--日的工伤认定申请。
盼批示！
ABC公司
----年--月--日
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撤销工伤认定的申请
XXX社保所：
我公司于20xx年4月8日申报的XXX和XXX因交通事故造成人身伤害一事，因当时本事故未经交管部门处理，双方自行解决，故不能提供交通事故责任认定书，经公司和当事人商谈并确定，将其二人工伤认定申请予以撤销。
XXXXXXXXX
20xx年5月8日
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个人工伤认定申请书
申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxxxxxxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外
伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
此致
申请人(签字)：刘志兵
年 月 日
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单位工伤认定申请书
申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。
被申请人（受伤害职工）：XXX，女，19xx年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。
请求事项
请求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致
XX省人力资源和社会保障厅
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附：1、《工伤认定申请书》2份
2、劳动合同书及身份证复印件各1份
3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章）
4、病历复印件1份
5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份
6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份
7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份
申请人：XXX有限公司
二○一三年XX月XX日
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温馨提醒
所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。
工伤认定申请时，需提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对）
1. 工伤认定申请书；
2. 劳动合同及劳动关系成立之证明材料；
3. 医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；
4. 用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；
5. 劳动者身份证明材料；
6. 安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；
7. 授权委托书、受伤情况自述表等相关材料
8. 其他材料
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工伤认定申请书
申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省
XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：
XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺
区XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年
XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日
下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请
人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入
XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴
于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查
核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
广州市番禺区劳动和社会保障局
申请人：XXXX
20xx年x月x日
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