****医院门、急诊病历（模板）

姓名： 性别： 出生日期：

就诊日期：（具体到分钟）

科别： 类别：（初诊、复诊）

主 诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

体 格 检 查

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg 书写时请删除。）

（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与

本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示

内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查

及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、

一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时

的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删

除。）

诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大

治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查

项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间

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急诊病历书写规范

1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄

3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。

4、主诉重点突出，简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。

或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项

11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。 16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

院前急救病历书写规范

一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。

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邛崃同济医院急诊病历书写制度

一、急诊病历书写要求

1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。

2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄 不能写“成”。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。

1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写 留观期间的观察记录

二、休格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。 大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代

替。

5、中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

三、急诊病历一律按24小时制记录，每次医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。 四、留院观察病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。 五、留院观察病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉博、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

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急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.

第一条 在急诊科留院观察超过24小时的患者须建立急诊留院观察病历，附于急诊病历后面。

第二条 急诊留观医师应严格按病历书写规范完成急诊留院观察病历。

第三条 留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单” 、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。

第四条 病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。传染病报卡情况填写在“其他”栏内。

第五条 病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。

第六条 病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。留院观察病程记录每24小时不得少于二次，即每班不得少于一次。急、危、重症应根据病情变化随时记录。病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。

第四条 交接班、转科、转院均应有病程记录。

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关于执行门急诊病历书写要求与考核管理的通知

各出诊科室：

为加强门急诊病历书写质量考核管理，确保医疗质量安全，提高门诊质量，根据门急诊工作的特点，现将门急诊病历书写质量与考核管理有关要求发给各科室，请遵照执行。

一、各级医师要按照《广东省门（急）诊病历质量评定标准》规定的基本要求，为每一位来院就诊患者建立就诊记录和急诊留观病历。

二、初诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名并盖章等。

三、复诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名并盖章等。

三、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

1、留观病历病程记录每24小时不少于2次；

2、急、危、重症随时记录；

3、24小时内应有上级医师查房意见；

4、交接班、转科、转院等应有病程记录；

5、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；

6、留观48小时应有病情小结。留观患者不能超过72小时。

五、需要转诊转住院的患者，首诊科室要切实加强转诊转科患者的交接管理，转诊转科流程明确、实施患者评估、履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。对转科转诊的理由和不适宜的转诊转科情况以及可能导致的后果要全面告知并获取患者及近亲属的知情同意。明确转诊转科后，要及时完善相关资料，急诊病历随患者由本院医务人员当面向住院医师进行交接，确保患者得到连续性的诊疗服务。

六、出诊科室要对急诊病历质量书写及管理情况及时进行监督检查。每月进行抽查检查，抽查存在的问题和缺陷将给予全院通报处理。≥75分≤89分为乙级病历，每份扣200元；≤74分为丙级病历，每份扣500元.根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

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关于规范急诊病历运行和保管的通知

根据《医疗机构管理条例》有关规定和《山东省病历书写基本规范（2010）》要求，现对我院急诊病历的运行和保管做以下规定：

非住院患者急诊病历，按照门诊病历书写要求进行书写。 急诊病房病历按照住院病历书写要求进行书写。

非住院、死亡患者的急（门）诊病历应由当值医师在患者死亡24小时内完成。记录内容包括记录日期和时间；死亡前重要检查检验结果；确切的死亡时间记录到时、分；死亡原因分析及最大可能死亡原因；死亡诊断；记录医师签全名。

四、复印按照住院病历复印管理要求执行。

医务科

20xx年12月9日

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内    科

完完整住院病历范文

内科教研室

完整住院病历(一)

姓名：潘××                   职业：个体户

          性别：男                       住址：

          年龄：36岁                     病史叙述者；病者本人

          婚姻：已婚                     可靠程度：可靠

          籍贯：广州                     入院日期：20##-9-3

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