严重不良事件报告表（Serious Adverse Event,SAE）

报告单位名称：                   报告人职务/职称：                   报告人签名：

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严重不良事件报告表（SAE）

新药临床研究批准文号：                                    编号：

报告单位名称：           报告人职务/职称：              报告人签名：

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XXXXX医院医疗安全（不良）事件报告表

报告时间：     年   月  日  时  分             事件发生时间：   年 月 日 时  分

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药品不良反应/事件报告表

首次报告□        跟踪报告□                                                     编码：                

报告类型：新的□  严重□  一般□    

报告单位类别：医疗机构□    经营企业□    生产企业□    个人□    其他□                

严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：

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严重不良事件分析报告

新药临床研究批准文号：(请填写临床试验批件号)                        编号：(由SAE专员填写)

报告单位名称：(单位名称)        报告人职务/职称：(如实填写)               报告人签名：(首次报告必须由主要研究者签署，如PI不在，必须电话告知，并在报告中说明。)

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医疗安全（不良）事件报告表

报告科室：        报告时间：      年   月   日   时   分

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