责任护士十知道模板

一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史

二、主要诊断：第一诊断

三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况

四、主要辅助检查的阳性结果

五、用药情况、治疗目的

六、主要护理问题以及护理措施

举例：

一、一般资料：27床，彭灿平，男，46岁，主管医生：姚能云，他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。

二、主要诊断：1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血

三、主要病情：因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。

四、主要辅助检查的阳性结果：11月22日CT:1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血

11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L 白蛋白

18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L

白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L

11月26日复查Na130.9mmol/L

五、用药情况、治疗目的:入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。

六、主要护理问题：

1、舒适的改变——头痛

2：生活自理缺陷

3：潜在并发症——再出血

4：焦虑

…… …… 余下全文

责任护士护理服务标准

1、责任护士“十知道”：

知道所负责病人的①姓名；②床号；③诊断；④职业；⑤文化；⑥家庭情况；⑦心理状态；⑧饮食；⑨治疗；⑩护理。

2、对所负责的病人实施从入院到出院的全程优质护理。每天认真床头交接班，向夜班护士和替班护士认真介绍病人情况，或并向夜班护士和替班护士了解病人情况。

3、完成所负责病人的各项护理操作、生命体征测量、病情观察、用药护理等。

4、进行个性化的健康教育和康复指导。

5、关注病人的心理状况并提供心理支持。

6、认真填写护理记录单。

…… …… 余下全文

护士十知道

1、病情9知道：姓名、诊断、病情、阳性体征、治疗、护理、饮食、过敏史、习俗

2、床单元8保持：清洁、干燥、平整、中线正、四角紧、无尿渍、无血渍 3、床单位7保持：安全、安静、温湿度适度、物品整齐有序、床头柜洁净、氧气管道洁净、床头卡内容齐全正确

4、6清洁：皮肤、头发、口腔、手足、指甲、会阴

5、5及时：观察巡视及时、报告处理及时、治疗护理及时、换液体及时、病人呼唤及时到达

6、5无：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌倒、无投诉

7、4保持:卧位正确舒适、管道通畅、敷料干燥、固定稳妥正确 8、3短：头发、胡须、指甲 9、2到位：服药及时，看到服口，送口到位、晨晚间护理到位 10、1协助:协助病人漱口、进食、如厕等，陪伴不依赖。

护士长九知道的内容是什么 病人总数、在院人数、出院人数、危重病人数、当日手术（检查）人数、次日手术（检查）人数、请假人数、情绪不稳定病人、特殊需要病人。

…… …… 余下全文

责任护士十知道模板

一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史

二、主要诊断：第一诊断

三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况

四、主要辅助检查的阳性结果

五、用药情况、治疗目的

六、主要护理问题以及护理措施

举例：

一、一般资料：

27床，彭灿平，男，46岁，主管医生：姚能云，他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。

二、主要诊断：

1、右侧额叶脑出血并破入脑室

2、蛛网膜下腔出血

三、主要病情：因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。

四、主要辅助检查的阳性结果：11月22日CT: 1、右侧额叶脑出血并破入脑室

2、蛛网膜下腔出血

11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L 白蛋白

18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白

18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L

11月26日复查Na130.9mmol/L

五、用药情况、治疗目的:

入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。

六、主要护理问题：

1、舒适的改变——头痛

2：生活自理缺陷

3：潜在并发症——再出血

…… …… 余下全文

责任护士十知道模板

一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史

二、主要诊断：第一诊断

三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况

四、主要辅助检查的阳性结果

五、用药情况、治疗目的

六、主要护理问题以及护理措施

举 例：

（一）、一般资料：27床，彭XX，男，46岁，主管医生：姚XX，他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一

直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。

（二）、主要诊断：1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血

（三）、主要病情：因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦面容，双侧瞳孔

等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。

（四）、主要辅助检查的阳性结果：11月22日CT:1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血

11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L

11月26日复查Na130.9mmol/L

（五）、用药情况、治疗目的:入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、瞳孔Q4h，静

滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。

（六）、主要护理问题：

1、舒适的改变——头痛 2：生活自理缺陷

…… …… 余下全文

责任护士十知道模板

一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史

二、主要诊断：第一诊断

三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心 理情况

四、主要辅助检查的阳性结果

五、用药情况、治疗目的

六、主要护理问题以及护理措施

举例：

一、一般资料：27床，彭灿平，男，46岁，主管医生：姚能云，他是一个商人，自费病人， 经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。

二、主要诊断：

1:、右侧额叶脑出血并破入脑室

2、蛛网膜下腔出血

三、主要病情：因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦 面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四 肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。

四、主要辅助检查的阳性结果：11月22日CT:1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L ，白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 11月26日复查Na130.9mmol/L

五、用药情况、治疗目的:入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣 维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。

11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。

六、主要护理问题：

1、舒适的改变——头痛

2：生活自理缺陷

3：潜在并发症——再出血

4：焦虑

5：便秘

6：潜在并发症——营养低于机体需要量

7：潜在并发症——皮肤完整性受损

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什么是护士十知道

1、病情9知道：姓名、诊断、病情、阳性体征、治疗、护理、饮食、过敏史、习俗

2、床单元8保持：清洁、干燥、平整、中线正、四角紧、无尿渍、无血渍

3、床单位7保持：安全、安静、温湿度适度、物品整齐有序、床头柜洁净、氧气管道洁净、床头卡内容齐全正确

4、6清洁：皮肤、头发、口腔、手足、指甲、会阴

5、5及时：观察巡视及时、报告处理及时、治疗护理及时、换液体及时、病人呼唤及时到达

6、5无：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌倒、无投诉

7、4保持:卧位正确舒适、管道通畅、敷料干燥、固定稳妥正确

8、3短：头发、胡须、指甲

9、2到位：服药及时，看到服口，送口到位、晨晚间护理到位

10、1协助:协助病人漱口、进食、如厕等，陪伴不依赖。 护士长九知道的内容是什么 病人总数、在院人数、出院人数、危重病人数、当日手术（检查）人数、次日手术（检查）人数、请假人数、情绪不稳定病人、特殊需要病人。

优质护理内涵

“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。优质护理服务的内涵主要包括：要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。 一：入院护理

建立良好的护患关系1 护士面带微笑、起立迎接新病人，给患者和家属留下良好第一印象。

2 备好床单元。护送至床前, 妥善安置,并通知医生。完成入院体重、生命体征的收集。

3 主动进行自我介绍，入院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，介绍病区环境、呼叫铃的使用、作息时间及有关管理规定等。通知辅助护士送第一壶开水到床前。

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