篇一 :人身损害赔偿起诉状

民事起诉状

原告:张三丰,男,19XX年X月X日出生,汉族,住XX县XX镇XX村。电话:12345678。

被告:小明,男,19XX年7月XX日出生,汉族,住XX县XX镇XX街48号,XX县XX机械厂个体工商户主。电话:12345678

诉讼请求:

1、判令被告赔偿残疾赔偿金等共计264143.6元。

2、判令被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由:

原告为有十几年工作经验的电工、焊工,被告系XX县XX机械厂个体工商户主, 原告于20xx年3月起即进入被告工厂务工。20xx年3月23日,被告安排原告去XX市XX乡XX村家巷组XX家进行混泥土机安装调试,酿成右上肢被运转的机器绞伤的安全事故。事故发生后,原告被送往XX市红十字医院救治,后转往XX县人民医院,共住院54天,期间共花费医药费近6万元(已由被告垫付,且被告已向农村合作医疗申请报销)。20xx年10月24日经长沙市XX司法鉴定所鉴定:原告右前臂碾压伤,右尺、桡骨多段粉碎性开放性骨折,右桡神经损伤,右前臂皮肤撕脱伤,构成两个玖级伤残,一个柒级伤残,综合评定为柒级伤残。后续治疗费捌仟元。伤后休息期壹年,伤后护理依赖肆个月,其中一个月两人护理。

原告认为,被告及其XX县XX机械厂并无机械设备制造安装资质,而进行水泥混泥土机的制造及安装,在对机器进行调试过程中也从未采取任何安全保护措施,更从未及对员工进行安全培训,从而直接导致了此次事故的发生,被告应承担事故的全部责任。

事发后,原告家属多次与被告协商要求其支付后续的部分医药费及赔偿损失,但被告均以种种借口推诿。鉴于此,原告为维护自己的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特向贵院提起诉讼,请求法院依法判决。

此致

XX县人民法院XX派出法庭

具状人:

附: 赔偿明细

20xx年3月13日

…… …… 余下全文

篇二 :起诉状范本-人身伤害

起诉状

原告:刁某某,男,汉族,生于19某某年 月 日,住章丘市刁镇某某村。

被告:刁某某,男,汉族,生于19某某年 月 日,居民,住章丘市刁镇某某村。联系电话:

诉讼请求

一. 请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费等费用共计6500元。

二. 本案涉诉费用由被告承担。

事实与理由

20xx年 月 日,被告因家庭琐事将原告之妻牛某某打伤,致使其左脚受伤。20xx年 月 日原告刁某某及找被告到村委协商,被告在村委以西用铁管将原告刁某某头部打伤,致使其住院治疗7天。后双方多次协商未果,为维护原告的合法权益,依据有关法律规定向贵法院提起诉讼,请求依法判决。

此致

章丘市人民法院

起诉人:

年 月 日

引自 章丘律师网

…… …… 余下全文

篇三 :民事起诉状(人身损害赔偿)

民事起诉状

原 告:许XX,男,汉族,生于19xx年10月31日,身份证号码:32xxxxxxxxxxxx,住址:XX市XX区XX镇XX经济开发区XX花园47幢XX室。

被 告:沈**,男,汉族,生于19xx年12月29日,身份证号码:„„„„„„„„„„,住址:XX市XX区„„„„„„„„„„„„号。

诉讼请求:

一、请求依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补贴、交通费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金以及司法鉴定费等共计368012.37元。(详见赔偿清单)

二、本案诉讼费用全部由被告承担。

事实与理由:

被告雇请原告拆除自家室内隔离墙。20xx年9月29日,原告在拆墙过程中,因墙体本身不牢固而突然倒下,将正在工作的原告砸伤,随后原告被送往XX区人民医院急诊,9月30日转第二军医大学附属上海长征医院治疗,原告的伤情经该院诊断为“1、L2椎体爆裂性骨折伴不全瘫,2、L2右侧椎板骨折,3、L1、2双侧横突骨骨折,4、第6、7肋骨骨折。”在该院住院8天后又转到XX区人民医院治疗,并于20xx年10月29日出院。原告在医疗终结后,XX大学司法鉴定所于20xx年11月27日依法作出苏大司鉴所[XX2]临鉴字第3202号司法鉴定意见书,其鉴定结论为原告属于八级伤残。

原告受伤后,医疗费用及其他的相关支出均由原告自行垫付,被告未支付任何费用。原告多次向被告方要求赔偿未果,之后又于20xx年9月24日通过XX姑苏律师事务所向被告方致函要求协商赔偿事宜,被告口头表示只愿意承担其中的18万元。事实上,原告受伤的医疗费一项就有十几万元了,远难弥补原告损失。原告家庭经济困难,在受伤之后无法继续工作,又支出巨额医疗费用,生活已难以为继。

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篇四 :人身损害赔偿起诉状

民事起诉状

原告:

(李某某),男,汉族,19xx年5月4日出生,住北京市海淀区12号,电话。

被告:

(刘某某),男,汉族,19xx年5月4日出生,住北京市海淀区2号,电话。

人身损害赔偿纠纷

诉讼请求:一、判令被告赔偿原告医药费、误工费、交通费、营养费共计 元;

二、判令被告向原告赔礼道歉;

三、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实与理由

20xx年12月10日早上,原告开车从海淀区XX建材城往新都环岛方向行驶,被告驾驶一辆奔驰车(车牌号:)车从旁边右拐弯,是由北往西转弯,原告来不及刹车,处于本能反应所以往左打轮走到左侧车道。之后后原告就正常行驶,但是被告驾车从后面提速至原告车辆前面不让通过,然后被告就从车里出来,手里还拿着一根棒球棒连打我的牙和头,门牙掉了大半颗,底下的一颗牙掉了一个小角好几颗都活动了,后脑勺也起了个大包。我无辜被打后就打110报了警。此后,原告前去医院进行治疗,诊断为,医嘱休息10天,门诊随诊。

总共花去5000元医疗费、共计休息10天,误工费共计1200元;交通费300元;营养费600元。

综上,被告的行为严重侵害原告的合法权益,根据相关法律规定,原告特向贵院提起诉讼,请求保护原告的合法权益。

此致

北京市海淀区人民法院

2011

具状人: 年4月 日

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篇五 :人身损害起诉状模板

民事起诉状

原告:***,男,汉族,***年***月**日出生,身份证号**********,住址:*************,联系电话:************。

被告:**********,法定代表人:*****,住所地:*****,电话:136xxxxxxxx 。 案由:提供劳务者致害责任纠纷。

诉讼请求

1、请求贵法院依法判令被告支付原告医疗费***元、交通费:** 元、营养费:***元、残疾赔偿金:***费:**** 元、复印费:*** 元,共计:**** 元。

2、本案的诉讼费由被告承担。

事实与理由

*****年***月**日,原告进入*******公司工作,原告的职务是现场主管,月均工资为3433元。****年**月**日下午15:00左右原告在车上帮助司机装废弃钢材,原告装完后等待司机开车去过磅,因司机开车过快,车辆拐弯时因惯性将装有钢材的斗子和原告甩下车。原告的右腿被砸伤,随后原告被送往高碑店市人民医院急诊,因为原告伤情严重该院无法诊治,随后原告被转至北京301解放军总院进行医治,原告的伤情经该院诊断为“车祸多发伤,右股中段开放性粉碎性骨折、失血性休克、重型颅脑损伤、左侧额颞叶脑挫裂伤、右股静脉血栓形成、右股浅动脉远端闭塞”。原告在住院13天后又转到解放军总参军训部直属医院治疗,并于***年**月***日出院。在医疗终结后,原告为便于今后的生活自理,在中国康复研究中心安装了假肢。北京****司法鉴定所经首特华峰机械设备有限公委托依法为原告****进行鉴定并于****年*月*日作出京盛唐司鉴所[****]临鉴字第***号司法鉴定意见书,其鉴定结论为:“被鉴定人管志国构成四级伤残”。

因此次事故原告右腿被迫截肢,现在及以后生活、工作的能力大大降低,原告曾向被告主张残疾赔偿金、被扶养人生活费等相关费用,但是被告百般推脱不履行赔偿义务。

综上,原告为维护合法权益,特向贵院提起诉讼, 请求人民法院依法公正判决。

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篇六 :起诉状【人身损害】

起诉状

原告:xxx,女,xx年xx月xx日出生,汉族,现住xxxxxxx,联系电话:xxxxx

被告:xxx,女,xx年xx月xx日出生,汉族,现住xxxxxxx,联系电话:xxxxx。

被告:华安财产保险股份有限公司保定中心支公司

住所地:保定市阳光大街与东风路交叉口仁和公寓底商第12号

诉讼请求

1、 判令被告共同向原告承担人身损害款共计17898元。

2、 本案诉讼费由二被告承担。

事实与理由

20xx年9月1日13时许,被告一驾驶冀Fxxx号夏利牌小型轿车,将车停在向阳街与府西街十字路口东高山土产五交化门前处开车门时,与由西向东行骑着电动车行使的原告相撞,造成原告受伤的交通事故。原告被送往大同市第三人民医院住院治疗19天。花去医疗费5638元。大同市公安局交警支队事故处理大队认定本次事故被告一承担事故的全部责任,原告无责任。

另:冀Fxxx号小型轿车已在第二被告处承投交强险,事故发生时,该车处于保险承保期内。

原告的受伤给原告的工作、生活带来极大的痛楚,且二被告拒不赔偿,无奈,诉至贵院,请求法院依法支持原告的诉讼请求。

此致

大同市城区人民法院

起诉人:

二零一四年十一月十一日

1

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篇七 :人身损害赔偿起诉状

民事起诉状

原告:XX,男,19XX年X月X日出生,汉族,住XX市XX5单元6楼

中门。电话:123456789。

被告:谢某,男,19XX年7月XX日出生,汉族,住XX县XX镇XX

街48号。电话:123345677

诉讼请求:

1、判令被告赔偿残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费等。 (具体金额待伤残鉴定后核准。)

2、判令被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由:

原告xx平自20xx年4月起,一直在被告谢某处打工,2105年8月17日,李思平在被告承包的工地环亚山城A区绿化时,不慎左手被割草机割伤,经延边医院救治后,左手小指缺失1、2指关节;环指1、2指关节功能丧失;中指大面积损伤。

原告认为,被告在对机器进行工作过程中也从未采取任何安全保护措施,更从未及对员工进行安全培训,从而直接导致了此次事故的发生,被告应承担事故的全部责任。

事发后,原告家属多次与被告协商要求其支付后续的部分医药费及赔偿损失,但被告均以种种借口推诿。鉴于此,原告为维护自己的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特向贵院提起诉讼,请求法院依法判决。

此致

Xx市人民法院

具状人:

20xx年3月13日

第1页

附: 赔偿明细

赔偿明细

1、残疾赔偿金:7440×20年×(40%+3%+3%)=68448元。

被扶养人生活费:5870×20年×(40%+3%+3%)=54004元。

2、残疾精神损害赔偿金:40000元。

3、医药费:2979元。

4、住院伙食费:30元/天* 54天= 1620元。

5、营养费:(住院54天+1年×365天)*30元/天= 8380元。

第2页

6、护理费 :31488(湖南统计信息网公布的20xx年其他服务业年平

均工资)÷12个月÷21.75×122天+9693÷21.75×30天=28088元。

7、交通费:1500元。

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篇八 :人身伤害起诉状(受伤、交通事故等)

民事起诉状

原告:XXX,性别,民族,出生年月日。

身份证号:

住址:

电话:

被告:XXX,性别,民族,出生年月日。

身份证号:

住址:

电话:

案由:身体权、生命权、健康权纠纷

诉讼请求:

1、请求贵院判决被告向原告赔偿医药费人民币XXXXXX元整;

2、请求贵院判决被告向原告赔偿伤残赔偿金(或死亡赔偿金)人民币XXXXXXXX元整;

3、请求贵院判决被告向原告赔偿丧葬费人民币XXXXX元【如果死亡才有这项】;

4、请求贵院判决被告向原告赔偿误工费人民币XXXXXX元;

5、请求贵院判决被告向原告赔偿护理费人民币XXXXXX元;

6、请求贵院判决被告向原告赔偿营养费人民币XXXXXX元;

7、请求贵院判决被告向原告赔偿抚养费人民币XXXXXX元;

8、请求贵院判决被告向原告赔偿赡养费人民币XXXXXX元;

9、请求贵院判决被告向原告赔偿交通费人民币XXXXX元;

10、请求贵院判决被告向原告赔偿精神损害抚慰金人民币XXXXXX元整;

上述费用共计人民币XXXXX元整。

7、诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

XXXXXXXXX

……………………

…………..

此致

XXXXXXXX人民法院

具状人:

日 期:年 月 日

…… …… 余下全文