入 院 记 录

姓名 出生地 山东安丘

性别 女性 职业 职业

年龄 岁 入院日期 2012-月-日 时 :分

民族 汉族 记录日期 2012-月-日 时 :分

婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属

发病节气 节气

主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。

现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。

以上所述内容记录属实。患者或家属签名： 时间：2012-月-日

体 格 检 查

T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg

中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。

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砀 山 县 中 医 院

针 灸 科 入 院 记 录

姓名： 病案号： 页序： 姓名：

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腰痛症

主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。

现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。

脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1腰椎CT

2腰椎X线片

中医辨病辩证依据及鉴别诊断

中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。

初步诊断

中医诊断：腰腿痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

诊疗计划：

1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。

2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双）、三焦俞（双）秩边（右）、环跳（右）、委中（双）、承山（双）、太溪（双）太冲（双）

3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗

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住院病历

姓名：张××                      出生地：高县

性别：女        　                常住地址：庆符

年龄：52                          单位：无 

民族：汉                          入院时间：20##年2月25号

婚况：已                          病史采集时间：20##年2月25号

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        中医内科住院病历范文
姓名:陈祖华                性别:男              病案号:121109
年龄:56岁                  婚况：已婚           职业：务农
出生地：武汉              民族：汉             国籍：中国
家庭住址：黄陂区前川街++村++号                      邮政编码：430300
入院时间:20##年04月12日10时07分
病史采集时间：20##年04月12日10时20分
病史陈述者：患者本人                             可靠程度：可靠
发病节气：清明

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住院病历

姓名：何×× 出生地：高县

性别：男 常住地址：庆符

年龄：59 单位：无

民族：汉 入院时间：20xx年3月25号

婚况：已 病史采集时间：20xx年3月25号

职业：务农 病史陈述者：患者

身份证号：未带 联系电话：无

发病节气：清明前 可靠程度：基本可靠

主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月

现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱

无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：

左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，

于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，

不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。

既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。

过敏史：无

家族史：否认家族遗传病史

体格检查：

T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。

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入 院 记 录

姓 名：于X 出 生 地：湖南省长沙市XX区

性 别：女 职 业： 无

年 龄：43岁 入院日期：2014-1-9

民 族：汉族 记录日期：2014-1-9

婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人

过敏史：无 可靠程度：可靠

主 诉：腰部疼痛活动受限10天。

现病史：患者入院前10天，劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。

既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。

月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。

婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。

家族史：无遗传病家族史。

中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔薄白，脉紧涩。

体格检查

T：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：160cm 体重：64Kg

一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。

皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。

眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。

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