入 院 记 录

姓 名：于X 出 生 地：湖南省长沙市XX区

性 别：女 职 业： 无

年 龄：43岁 入院日期：2014-1-9

民 族：汉族 记录日期：2014-1-9

婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人

过敏史：无 可靠程度：可靠

主 诉：腰部疼痛活动受限10天。

现病史：患者入院前10天，劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。

既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。

月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。

婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。

家族史：无遗传病家族史。

中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔薄白，脉紧涩。

体格检查

T：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：160cm 体重：64Kg

一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。

皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。

眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。

颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音，无压痛。

胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，胸部无局部隆起及扩张血管。

肺脏

视诊：呈胸式呼吸，频率20次/分，节律正常。呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。

叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减低现象，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心前区无局部膨隆。

触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如下表。

心脏相对浊音界

（锁骨中线距前中线8cm）

听诊：心率80次/分，心律齐。各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部

视诊：腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：右下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及。

叩诊：无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音3-5次/分。

脊柱及四肢：脊柱情况详见骨科情况，四肢无畸形，无静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿，肌张力及肌力正常，无萎缩；关节无红肿，运动正常。

外阴及肛门：未见异常。

神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。

骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阳性。

专科检查：

脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛但无下肢放射痛。双直腿抬高试验（+）。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。输穴压痛：大肠俞，腰阳关，关元俞，腰宜，环跳

辅助检查

腰椎X线片（本院：2014.1.10）：腰椎骨质退行性变。

腰椎CT(本院：2014.1.10):腰4-5间盘突出。

中医辨病辩证依据及鉴别诊断

中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。

西医诊断依据及鉴别诊断

1.患者腰部疼痛不适时间加重时间

2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。

3. 腰椎X线片（本院：2014.1.10）：腰椎骨质退行性变。

4. 腰椎CT(本院：2014.1.10):腰4-5间盘突出。

本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。

初步诊断

中医诊断：偏痹

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

诊疗计划：

1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。

2.针刺治疗为主，

治则：活血化瘀、通络止痛。

手法：平补平泻，留针30分钟，日1次。

取穴：

腰俞、 腰阳关、 肾俞（双）、 三焦俞（双）

秩边（右）、 环跳（右）、 委中（双）、 承山（双）、

合谷（双） 太冲（双）

3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗

4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。

5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。

医生签字：

2014年1月9日

首次病程记录

2014-1-9 10:45

患者于X，女，43岁，因腰部疼痛活动受限10天于2014-1-9 10:30由门诊以“腰突”步行收住入院。

发病特点：

1. 青年妇女43岁

2. 腰部疼痛活动受限10天。

3. 患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。

4. 查体：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：162cm 体重：57.5Kg

5. 骨科情况：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。

6. 辅助检查：腰椎X线片：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。

（二）根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出

（三）鉴别诊断

1、腰椎结核：病人有腰痛，少数有神经根症状，也可合并截瘫。结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。X线片显示椎体骨质破坏，死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。本病不存在以上症状，故可排除。

2、腰椎肿瘤：椎管内肿瘤可压迫神经组织引起症状，症状出现多无外伤史、进行性加重，神经根的损坏程度与肿瘤大小有关，休息不能缓减症状。本病的症状与此不符，故可排除此诊断。

3、劳损：压痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突间旁侧，且无放射痛。本病通过CT可排除此病。

4、腰椎椎管狭窄：间歇性跛行是该病最突出的症状，检查可无任何异常体征。CT检查可排除本病。

（四）诊疗计划：

1. 完善相关化验检查。

2. 平卧硬板床

3. 对症治疗，行气活血，痛络止痛。针灸予综合治疗为主，选穴以局部，循经，辨证选穴等为主，同意经治医师选穴，并配合中药汤剂内服。

4、加强腰背肌锻炼

5、牵引、按摩、理疗。

6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。

医师签字：

2014-1-10-8：30 主任医师查房记录

今日查房，分析病情如下：病史特点：1. 青年妇女43岁2. 腰部疼痛活动受限10天。3. 患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。4. 查体：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：162cm 体重：57.5Kg5. 骨科情况：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。6. 辅助检查：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。

根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出

娄××主任医师首次查房看过病人认为患者“腰4-5间盘突出”诊断明确，并指示1. 完善相关化验检查。2. 平卧硬板床3. 对症4、加强腰背肌锻炼5、牵引、按摩、理疗。6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。遵嘱执行。

医师签字：

2014-1-11-9:00

患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，未诉不适。自述腰痛症状较前，

所缓减，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。

医师签字：

2014-1-14-8:45

患者病情平稳，无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。

医师签字：

2012-1-16-8:30 主任医师查房记录

患者一般情况好，精神好，睡眠好，大小便正常，无不适，腰痛症状明显好转。查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。娄××主任医师查房认为目前病人已痊愈，予以出院。出院后继续门诊牵引、理疗、等治疗，遵嘱执行。

医师签字：

出 院 小 结

2012-1-16-9：00

患者 于X，女性，43岁。因“腰部疼痛活动受限10天”于2014-1-9入院，于2012-1-16痊愈出院，共住院7天。入院诊断：腰4-5间盘突出。

患者入院当时，行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。。

出院诊断：腰4-5间盘突出

出院医嘱：继续门诊牵引、理疗、等治疗，功能锻炼，不适随诊。

医师签字：

出 院 记 录

姓 名：于X 性 别：女 年 龄：43岁

入院日期：2014-1-9 出院日期：2012-1-16

入院时病情：主因腰部疼痛活动受限10天入院。查体：T36.6℃ ， P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg 。一般情况可，无贫血貌，心肺未及异常，腹部平坦，右下腹压痛阳性，无反跳痛，无移动性浊音，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 骨科情况：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腰4-5间盘突出

诊疗经过： 入院后完善相关检查，给予平卧硬板床、对症、加强腰背肌锻炼、牵引、按摩、理疗、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿

出院时情况：生命体征平稳，患者一般情况好，无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。

出院诊断：腰4-5间盘突出

出院医嘱：继续门诊牵引、理疗、等治疗，功能锻炼，不适随诊。

医师签名：

第二篇：腰腿痛针灸科病历

入 院 记 录

姓名 出生地 山东安丘

性别 女性 职业 职业

年龄 岁 入院日期 2012-月-日 时 :分

民族 汉族 记录日期 2012-月-日 时 :分

婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属

发病节气 节气

主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。

现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。

以上所述内容记录属实。患者或家属签名： 时间：2012-月-日

体 格 检 查

T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg

中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。

专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

2012-月-日 腰椎CT

2012-月-日 腰椎X线片

初步诊断：

中医诊断：腰腿痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

2012-月-日 时：分 首次病程记录

XX，女性，X岁，因“患者腰部疼痛不适时间加重时间。”于2012-月-日 时：分经门诊以“腰腿痛”收入院。

患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。曾于家中口服药物治疗，效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。

T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg

中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。舌淡苔薄白脉涩。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。

专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1腰椎CT

2腰椎X线片

中医辨病辩证依据及鉴别诊断

中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。

西医诊断依据及鉴别诊断

1.患者腰部疼痛不适时间加重时间

2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。

3.

4.

本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。

初步诊断

中医诊断：腰腿痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

诊疗计划：

1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。

2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双）、三焦俞（双）秩边（右）、环跳（右）、委中（双）、承山（双）、太溪（双）太冲（双）

3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗

4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。

5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。

2012-月-日 8：00 张晓伟主治医师查房

今日张晓伟主治医师查房，患者诉腰部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。卧硬板床，病情续观。

2012-月-日 8：00 王立新副主任医师查房

今日王立新副主任医师查房，患者诉腰部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体，阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。

2012-月-日 8：00

今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉腰部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。

出 院 记 录

姓名：张某某 入院时间：2012-月-日，时：分

性别：男 出院时间：2012-月-日，时：分

年龄：岁 住院天数：天

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：入院后完善查体，拒做检查已签字。行三维正脊配合药物对症治疗，针灸、微波、推拿、牵引、超级光疼痛治疗、针刀松解等综合治疗。

出院诊断：

出院情况：

出院医嘱：

（1）、注意休息,合理饮食，防风防寒。

（2）、定期门诊检查，不适随诊。