范例一

主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）

治则：疏风散寒化湿止咳

方：杏苏散加减

药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分钟 分3次温服

范例二

姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁

1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 1

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：

1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ① 云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid

② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid

4.待床入院

初步诊断

1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

眩晕（气血两亏）

2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

…… …… 余下全文

眼科门诊记录

门诊记录

姓名 冯立章 性别 男 年龄 15      门诊号 910903

初诊记录

1991-9-3  右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

体检  远视力  右眼0.8  左眼1.2

   近视力  右眼0.9  左眼1.2

右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F₁+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。

左眼外眼  。

　

　

复诊记录

1991-9-6  右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。

体检  右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。

处理

1.3%碘酊烧灼溃疡面，即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即

3.其他治疗同前

祝雷

急诊记录（一）

姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18       门诊号 910917

1991-9-17  15：25

右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。

体检  视力  右眼0.1 左眼1.2

右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F₁（+），如右图。瞳孔大小正常。

　

　

急诊记录（二）

…… …… 余下全文

医院感染病例诊断报告制度

一、 凡病人入院时不存在也不处于潜伏期而在医院发生的感染，亦包括出院后不久发生的感染，列为院内感染报告病例；

二、 病人住院期间出现可疑院内感染的症状、体征，各住院医师要根据情况做好诊断检查，包括血、尿、粪、各种分泌物的培养和有关常规化验检查、X线检查、B超、各种纤维镜检等；

三、 每个住院医师为责任报告人，责任报告人确诊院内感染病例后要认真、及时、准确填写院内感染病例报告表并在病历首页填写院内感染名称；

四、 全院医务人员必须熟悉院内感染病例诊断标准及抗生素应用规范，发生院内感染暴发流行时，应立即报院感办；

五、 院感办收集院内感染报告病例，定期抽查病历，检查漏报率与填写质量，统计分析不同科室、不同时间、不同病种的感染及漏报率，报院内感染委员会；

六、 医院对漏报、填报缺项、诊断检查漏检者纳入综合考核，并与奖金挂钩。

娄底东方医院

20xx年x月x日

…… …… 余下全文

急诊科一氧化碳中毒患者的护理查房记录

汇报病例

患者李*。男，37岁，于20xx-12-2 15：00收入我科，患者于当日5点多在面包车上睡觉时，将未烧完的柴火置于车内（环境封闭），患者家属多次呼叫患者，患者未答应，上午10:30左右患者家属再次呼叫患者时，见患者神志昏迷，呼吸微弱，未行特殊处理后送入我院急诊科门诊，门诊见患者深昏迷，口唇呈樱桃红，鼾式呼吸，呼之不应，全身肌肉纤颤，四肢强直，测生命体征为：BP144/80mmHg，R 8次/分 HR 126次/分 血氧饱和度50%，完善血常规,肝肾功电解质,血糖,血淀粉酶,胆碱酯酶,血气分析,未见明显异常,门诊考虑为”一氧化碳中毒”,遂予告病危,持续吸氧,多功能心电监护,气管插管接呼吸机辅助呼吸,留置胃管,导尿管,胃管引流出咖啡渣样物200ml左右，给予护脑、促醒的药物治疗，患者仍呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5cm，对光反射迟钝，持续控制脑水肿改善供氧等抢救后神志略有提高，为求进一步诊治，门诊以“1.一氧化碳中毒,2.肺部感染”收入我科治疗。入科后给予告病危,暂禁食水,持续吸氧及多功能心电监护,留置胃管尿管,气管导管并呼吸机辅助呼吸,每日行高压氧舱治疗，行脱水营养神经护胃止血营养心肌改善脑血供，抗炎,雾化吸入及对症支持治疗,营养支持等疗法。

该病人主要的护理问题

1：急性意识障碍（与急性中毒引起中枢神经损害有关）

2：组织缺氧（与CO中毒有关）

3颅内压增高（与脑水肿有关）

4有误吸的危险（与意识不清关）

5、清理呼吸道无效（与患者昏迷，长时间卧床有关）

6、通气模式的该变（与使用呼吸机辅助呼吸有关）

7有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关）

…… …… 余下全文

一、医疗工作

（一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，不断加强医疗质量和医疗安全意识。

1、重点加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训。

20xx年x月，专门安排2个课时，对全体职工进行了《医疗纠纷防范预处理》培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；加大对质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，每周二进行三级医师查房，今年共对住院部 例疑难危重患者病例进行了讨论。

3. 加强病历内涵建设，提高病历质量。

为认真贯彻落实《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写行为，今年x月份医教科对全体医务人员进行了《病历书写基本规范》培训，不定期抽查部分 病历，检查《病历书写基本规范》落实情况。

4、做好临床路径试点工作，目前我所在住院部开展了3个病种的临床路径试点工作；成立了临床路径管理委员会，明确了各自的分工及职责，及时召开会议，不断完善临床路径病种管理工作。全年共对3个病种178病例实行了临床路径管理，其中，

发生变异49人，退出临床路径12人。

5、根据卫生部制定的《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔20xx〕28号），制定我所处方点评管理制度（暂行），认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

6、进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

20xx年根据卫生厅下发关于《在全区卫生系统开展“优质服务示范工程”活动通知》精神要求，结合我所具体工作实际，制定了“夯实基础护理，提高护理质量”的相关措施，明确岗位职责及流程，基础护理到位，简化护理书写，采取表格化护理文书，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。

…… …… 余下全文

一、医院感染监控实行规范化管理

1 各种消毒剂的实用，以及各种污染物物品的处理已严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。

二、坚持做好院感检查

1、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室全年进行空气培养各12次。除五月份门诊妇科手术室检测结果为;355cf/m3.结果不达标。其他11个月均达标。

2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室进行物表，手，消毒剂采样做细菌培养各4次，达标率100%。

3、全年紫外线灯管进行强度检测共2次。对强度不合格的紫外线灯管已及时进行更换。

三、做到消毒隔离环节质量管理

1、科内院感监控小组每月对各种消毒液，无菌操作，消毒隔离制度执行情况做到定期进行监督、检查。

2、对一次性医疗用品按照《一次性医用物品规定》使用。无菌物品达标率100%。

四、全年抗感染药物使用合理，无违规现象。

五、认真落实院感在职教育

1、对新上岗的清洁工进行岗前培训，经口试合格后方能上岗。

2、全年科内院感知识培训12次。

3、组织医护人员进行医院院感知识培训3次。参加考核一次，考试合格率100%。

六、医院感染监控指标

1、一次性注射器，输液、输血器用后做到毁形率100%。

七、存在问题

1、妇科手术室空气培养超标

2、存在消毒剂未注明开瓶日期

3、治疗室环境不洁

4、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象

八、整改措施

1、空气培养时要按规定时间放置培养皿。

2、加强监督检查，及时书写开瓶日期。

3、工作环境做到每日清洁一次，每周彻底清洁一次。

4、医疗垃圾与生活垃圾分类放置。

院感工作总结

20xx年度，本部门在医院感染控制监控科的领导下。以保护病人，提高医疗质量，减少病人经济支出为目的，[莲山 课~件]特完成了以下工作。如下;

一﹑医院感染监控实行规范化管理：

1﹑各种消毒剂的使用，以及各种污染物品的处理都已严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。

…… …… 余下全文

南方医院门诊见习感想

首先感谢南方医院谭剑副院长给我们一个在南方医院见习的机会，让我第一次深入的接触到了医疗这个体制，下面将这一个月在南方医院门诊部的见习感想总结如下：

存在的问题及建议：

1分诊台挂号和刷卡报到系统分开放置，在忙的时候有些病人挂完号不刷卡报到，导致病人数据没有进入系统，等好久都不会被呼叫。

建议有些科室将挂号和刷卡报到系统放一起

2刷卡报到器在刷卡后无任何反应，即病人不清楚自己是否已报到成功，往往需要工作人员看后示意尚可，增大了工作量。

建议设置刷卡报到器在报到成功后响一声的功能

3医院预约挂号系统漏洞较大，提前预约者占了那天医生的号，却未来报到，而来的人却因号已挂满不能就诊。即有些医生没病人可看，大批群众却因无号而苦苦等待。护士又不想因为加号而拖班故加号较少。

建议放出一部分号供预约，另外一部分号码供当天现场挂

4除某些科室（性病等）外，很多就诊环境都是开放式的，造成病人隐私泄露，作为病人，都是希望自己看病的时候除了家人或者其他陪者，看病的时候没有其他人在场的。而作为医生，尤其是男性医生，为了保护自己的权益（法律中举证责任倒置），更是希望开放就诊。所以，到底应该是开放还是封闭，是一个矛盾。

建议：每个诊室安装透明玻璃窗户或者是在门上面安装部分玻璃，解决诊室外面等待的病人的焦急情绪或者是好奇心理，同时也很好的保护了医生的合法权益。不过这是一个比较大的工程，可能需要一定的资金和时间来做，不过相信有一天，一定可以的。

5医院首诊和复诊病人的排序问题，除某些科室（妇产科）外，很多医生都是只出半天门诊的，所以有些病人上午开单做检查，下午出结果时上午医生不在，而当天的话只是挂一个医生的号，应如何找医生看结果，找不同医生看时应如何与首诊病人排序？何况很多医生都不愿看其他医生的病人的结果，觉得有那个时间的话自己可以多看几个病人，同时也是为了保护自己。以免引起纠纷。

…… …… 余下全文