咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R:取出异物
签名:王全桂
食道异物
xx年xx月xx日
食枣后胸骨后痛3小时
患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下,当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头,但觉不能咽下,大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE:扁桃体无红肿,间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。
急诊食道钡餐:食道光滑无梗阻,中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物
R:内镜下异物取出术
留观,注意有无胸痛
禁食禁饮一天
抗生素
静脉补液
签名:王全桂
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
PE:T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:急性会厌炎
R:
1. 留观,密切观察呼吸及生命体征
2.
3.
4.
5. 向上级医师汇报 静脉点滴抗生素及激素 床旁备气管切开包 病情平稳后行血常规检查
签名:王全桂
急性咽炎
2004.11.25
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