首次护理记录（实习专用）
20xx-3-25 09:00 患者于X时X分由家属/同事/警察陪同下步行/扶行/轮椅/平车入院。
入院时意识清，衣冠整，能/不能主动更衣，身上无携带危险物品，四
肢活动自如（皮肤完整性？），体质营养良好/中等。据家属/同事/警察
反映患者院外表现。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。为求治疗而送入院，入院后
患者表现。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。现暂安置于监护室观察，按医嘱予
口服XXX治疗，予精神病（一级/二级）护理。已向家属及患者介绍病
区的住院环境及医院制度。 XXX
护理查房
3-27 9:00 随XXX老师对患者进行查房，患者现表现…… 根据以上的表现提出护理诊
断: …… 学 生
4-06 10:10 （阶段小结：）患者现在的表现
患者在厅活动，接
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开封市肿瘤医院
入院患者首次护理记录单
病区＿＿床号＿ 姓名 ＿＿ 性别：男□女□ 年龄＿ 岁 民族＿ 病案号＿＿
入院时间：＿＿ 年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分 入院诊断＿＿＿＿＿＿
入院方式：急诊□ 平诊□ 步行□ 扶行□ 轮椅□ 担架□ 抱（背）入□
生命体征：T＿＿℃ P＿＿次/min R＿＿次/min BP＿＿ mmhg
护理评估：
药物过敏史：无□ 有□ 药物名称＿＿＿＿＿＿
高危既往史：无□ 高血压□ 糖尿病□ 其他＿＿＿＿＿＿
皮肤情况：完整性：正常□破损□压疮□（附压疮评估表）水肿□ 其他＿＿
颜 色：正常□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 其他＿＿＿＿＿
口腔粘膜：正常□ 充血□ 糜烂□ 白斑□ 其他＿＿＿＿＿
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 意识模糊□ 昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他＿＿
食欲情况：正常□ 增加□ 减退营养：良好□ 一般□ 不良□ 恶液质□
睡眠情况：正常□ 入睡困难□ 服镇静剂□ 易醒□ 失眠□ 睡眠时间＿＿h/d
排尿情况：正常□ 尿储留□ 尿频□ 尿疼□ 尿失禁□ 输尿管造瘘□
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首次护理记录单
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他 职业： 民族： 住址： 联系电话：
教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 □家属 □朋友 □其他 日常照顾者：□自我照顾 □配偶 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
入院诊断：
过敏史：□无 □有(过敏源：□食物，种类： □药物： □其他： ) □不明确 医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 □能应 □不应； 对答 □切题 □不切题
饮食：□自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难： □无 □有 口腔粘膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ； 吞咽困难： □无 □有
睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： ； 醒后疲劳感：□无 □有 排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：次数： 次/天(1次/ 天)； □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 四肢活动：□自如 □无力 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫 □全瘫 □受限
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首次护理记录单
记录时间:
科室:病区 床号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄:
职业: 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:汉族 入院时间:20xx年01月07日09时54分
入院方式:■平诊 □急诊 入院形式: ■步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他
联系人:周 * * 关系:配偶 电话:
入院诊断:血管性痴呆
药物过敏史:■无 □不详 □有 （ ）
病人一般状况:体温36.5℃ 脉搏:95次/分 呼吸:20次/分 血压:107/57mmHg
神志:■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷 情绪:□正常 □紧张 ■焦虑 □恐惧 □其他
沟通能力:■良好 □困难 （ ）
自理能力:□良好 ■下降\缺陷 （ 需人协助料理个人生活 ）
皮肤状况:■正常 □异常 （ ）
饮食:■正常 □异常 （ ） 睡眠: □正常 ■异常 （ ）
排泄: 大便■正常 □异常（ ） 小便:■正常 □异常 （ ）
活动:■正常 □异常 （ ）
入院介绍/指导:■病室环境 ■医护人员 ■探视制度 ■膳食安排 ■离院须知 ■安全宣教
■特别指导:贵重物品自行保管，防跌倒，防走失
专科护理评估、处置:
(1)页
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护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
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