2015.01.07 主治医师查房记录

韦健梅主治医师查房，患者诉无畏寒、发热、咳嗽、咳嗽、无头晕、头痛，无耳痛、耳鸣，无抽吸收血痰等。查体：双鼻粘膜慢性充血，水肿，鼻中隔向左呈“C”形Ⅱ°偏曲，双侧嗅沟见脓性分泌物，阻塞鼻腔，影响鼻腔通气及引流，后鼻孔未见肿物。鼻窦DR提示：双侧蝶窦、筛窦炎症。鼻内镜检查提示：双侧下鼻甲肥大。韦健梅主治医师检查患者后指出：患者目前诊断：1、双下鼻肥大，2、鼻中隔偏曲，3、双侧慢性鼻窦炎。故有手术指征，相关检查结果回报未见明显异常，无明手术禁忌症，安排行鼻中隔隔偏曲矫正术+功能性鼻内窥镜鼻窦手术+双侧下鼻甲部分切除术。遵嘱执行！

黄铿能

2015．01．07 12：20：00 术前小结

患者姓名：患者李剑洪，男，28岁。

病情摘要：患者因反复双侧鼻塞、流涕1年余于20xx年01月07日步行入院。其主要临床特点为：1、患者自诉于1年前无明显诱因下出现双侧鼻塞、呈交替性，流鼻涕，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无耳痛，耳鸣，无抽吸性血痰等，病后曾多次在当地私人诊所就诊（具体诊断用药不祥），病情无明显好转，现为进步治疗到我院就诊，门诊拟“1、双侧下鼻甲肥大，2、鼻中隔偏曲，3、慢性鼻窦炎”收入院。患者病后精神食欲尚可，大小便正常。

2、检查：T36.5℃，R20次/分，P178次/分，BP160/100mmHg，wt52kg。一般情况无特殊，心肺腹检查

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附表2            广东省农垦中心医院

主治医师教学查房记录(范例)

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上级医师查房记录

______年_____月_____日，时间：__________

_____________医师（主治医师、科主任）查房记录 ：

住院医师查房：

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病室： ： 病史：

查体：

辅助检查：

考虑诊断：

鉴别诊断：

建议：

1、下一步辅助检查：

2、治疗方案：

__________

上级医师查房记录本

______ 科室

庄河市第二人民医院

上级医师查房记录格式

某年某月某日，某时 某某主治医师查房记录

某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。

某某 /某某某

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上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

【三级医师查房记录示例1】

主治医师查房记录

2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房

患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。

何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。

(2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级 极高危组。诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。

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2012.7.29.8：30 万海玉副主任医师查房记录

万海玉副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患者为41岁中年男性，以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（一），血常规WBC10.7*10/L,L14.7%，N77.8%，肝肾功、血糖、电解质无明显异常，2月前胸片示肺结核大部分纤维硬结钙化灶伴右上肺空洞形成，根据以上资料，万海玉副主任医师考虑诊断为：右上肺陈旧性肺结核，应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染，增强体质。

高继英

缺“当前治疗措施疗效的分析”

+12

2012.7.28.9：00 刘汉超副主任医师查房记录

刘汉超副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性，咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。查体：T37C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力，腹部未见异常，血常规检查WBC7.2*10/L,N53.8%，胸片示支气管肺炎。刘汉超副主任医师考虑诊断为：支气管肺炎。应与大叶性肺炎相鉴别，仅有症状相似，无明显呼吸音低，双肺叩诊未见浊音，不支持。目前治疗同前，无改动，加强呼吸道感染管理，母乳加辅食喂养，继续观察病情变化。

尼日阿呷

缺“当前治疗措施疗效的分析”

120

2012.7.31.8：30 陈吉华主治医师查房记录

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主治医师教学查房记录

一、要求

１、每两周至少一次，病区全体实习同学出席。

２、熟悉病情，了解病程演变情况。

３、重视三基培养及示范查体的完整和规范化。

４、善于诱导，耐心解答，及时纠正。

二、记录内容

１、时间            ２、出席人员           ３、床位同学姓名

４、主治医师姓名    ５、病例汇报简要记述、分析记录

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   沭阳县中医院主治医师教学查房记录表

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