苏合香丸主治：寒闭证。突然昏倒，牙关紧闭，不省人事，苔白，脉迟。亦治心腹猝痛，甚则昏厥，属寒凝气滞者。

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病案书写（60分钟）

张××，女，36岁，工人，20xx年x月x日初诊。xx年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案： 住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：20xx年x月x日病史采集时间：20xx年x月x日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

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**区新农合省级、省外住院和大额住院患者

病历审核流程

为保证省级、省外和大额住院患者补偿真实性，确保参合患者利益，对其病历审核遵循以下要求和流程。

一、接收补偿材料

接收补偿材料包括：病历复印件（盖有医疗机构公章）、费用总清单、结算票据、患者身份证、患者吉林银行存折，由市级医院转出的要提供转诊单，在外地居住的要提供暂住证；

二、病历审核

新农合病历审核实行“两次三级审核”制度，即审核员初审，审核科科长复审，新农合主任终审，同时每月以抽查形式进行第二次审核。

1、对患者个人信息进行审核，在省新农合管理平台上确认个人信息，确保患者身份真实性；

2、对就医机构资质进行审核，给患者就诊医院打电话，确保患者就诊医院符合新农合相关政策；

3、对就诊真实性进行审核，给患者就诊医院打电话，确认就诊信息；

4、按照病历书写要求对病历进行审核，重点对病历中用药、诊疗项目进行审核，对省内医院，打电话要求上传费用信息，对省外住院核实诊断和医药费情况，根据费用总清单逐项审核，计

算出可补偿费用；

5、根据审核情况，省内住院患者根据平台上传费用进行补偿，省外患者根据审核结果进行补偿；

6、对住院票据由财务科负责审核真实性；

7、审核科科长对病历进行复审，主任对病历进行终审；

8、患者对补偿结果进行确认，并在补偿凭证上签字；

9、对特殊省外或大额住院病历组织专家进行会审，对有异议或市内大额住院患者，由监督科进行调查核实。

三、复审程序

每月对省、省外和大额住院患者按20%比例进行抽查，按照病历审核流程对患者身份、就诊真实性、医药费真实性、补偿标准、补偿结果进行复查。

四、病历审核内容

病历审核主要审查五方面内容，一要审核病历的及时性。二要审核病历的完整性。三要审核病历的逻辑性。四要审核病历的合理性。五要审病历的规范性。具体内容包括：

1、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全；

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病历质控管理流程及方法

一、组织管理：

（一）成立病案质量管理小组 1、分管领导直接管理担任组长

2、副组长由质控科主管病历的科长或副科长担任

3、成员由各临床科室质控员、病案室管理人员；其中每科的质控员不能由科主任兼职，必须由高年资主治医师担任，凡每月出院病历超过100份的科室需设立2名质控员。质控员在经济上福利上职称评定上及科主任后备培养上均有优势。注：质控员上岗前必须经过统一严格的培训，工作方法及要求均需明确。 二、病案质量管理小组主要职责为：

制定、修改和补充有关的《病案质量管理办法》、二《病历管理制度》并监督执行；检查病案质量并开展病历质量点评；总结、分析疾病的诊治经验；病案信息统计；不定期开展病案质量相关知识培训。

三、 现行的病历质控流程

归档病历： 病人出院 → 主管医生完成病历书写 → 主治医师审签 → 科主任审签 → 科室质控医生和护士审签 → 送病案室 → 医务科专职人员组织医院病案管理委员会人员每月按该科出院病历总数的20%抽查，抽查结果上报质控组 → 无丙级 → 全部上架

如有丙级 → 返回该科质控员 → 认可丙级判定的 → 当月病历全部返回整改 → 再抽查 → 无丙级上架 四、 运行病历质控流程

每周本科质控员检查科里运行病历 → 检查报表上报质控组 → 二周质控组组长或副组长带领3-5名质控员全院科室行随机运行病历抽查 → 报表上报质控组 → 一月一次质控组召开质控组成员工作会议一次 → 反馈上月运行病历中集中存在的问题 → 下月抽查时重点检查已发现的问题是否整改

五、质控组工作推进计划

1、出版“住院病案质量考核月报”，每月将“不合格病案”、“优秀病案”一起在中心内显著位置公示。如诊疗小组或个人对病案质量评定结果有异议可申请病案质量管理小组仲裁；

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沭阳县人民医院

20xx年省卫计委病历处方质量及三合理规范

执行情况检查整改报告

20xx年x月x日至28日，省卫计委组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于5月x日由副院长朱宝林主持召开全院科主任会议，通报了省专家组检查结果，并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务处每天下到各个病区进行督查。

6月份，朱宝林副院长利用一个月时间，每天亲自带领医务处相关人员下病区，针对专家反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务处在6月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励。

医务处分别于5、6、7月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评限期整并予以一定的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。

医务处会同药材科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生

素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到三级医院评审的质量标准。

今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加大检查考核力度，以三级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水平。

附件：20xx年5、6、7月份病历质量检查通报

20xx年x月x日

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徐州民政医院关于对20xx年病历处方质量、三合理规范执行情况和抗菌药物临床应用

情况检查整改及落实情况的汇报

市卫生局医政处：

贵处于20xx年x月x日组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况和抗菌药物临床应用情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月x日由院长杨永密主持召开全院中层干部会议，通报了市专家组检查结果，并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务科每天下到各个病区进行督查。

7、8月份，沈青副院长利用二个月时间，每天亲自带领医务科及院质控小组相关人员下病区，针对专家组反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务科在9月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励。

医务处分别于8、9月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评、限期整并予以一定

的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。

医务科会同药剂科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到二级医院评审的质量标准。

今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加大检查考核力度，以二级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水平。

徐州民政医院

20xx年x月x日

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20xx年一季度住院病历非抗菌药物不合理用药分析

临床药学室

一季度临床药学室例行抽查了1~3月份临床各科住院病历共90例，查看病历中非抗菌药物使用情况，找出用药中存在的不足，简要分析用药合理性，并提出用药建议，希望能给临床用药提供帮助。

1. 抽查结果：用药合理的有76例（占84.4%）,用药不合理的有14例（占15.6%）。

2. 不合理用药主要表现在以下几个方面：(1).药物选用不合理 (2.)药物给药次数、给药剂量不合理，（3）有些药物溶媒选择不合理。

3. 不合理用药的典型病历点评:

病例一 内一科

患者，男，51岁。因“头晕1个月”就诊。血压：155/100mmHg。诊断：原发性高血压。

用药情况： 氯沙坦片50mg 1/d 口服

螺内酯 20mg 2/d 口服

用药分析： 螺内酯的化学结构与醛固酮类似，是醛固酮受体拮抗剂，在肾脏远曲小管和集合管皮质部起竞争作用，干扰醛固酮对上述部位钠离子的重吸收，促进钠和氯离子排出而产生利尿作用，同时使钾离子排出减少。氯沙坦也有保钾作用。两者合用很容易引起高血钾，故其用药搭配不合理。

建议： 更改处方为氯沙坦(50mg，1/d，口服）+氢氯噻嗪（12.5mg，2/d，口服）。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）通过与靶器官的AT1结合引起血管收缩，去甲肾上腺素释放、醛固酮分泌等效应使血压增高。氯沙坦能阻断血管紧张素Ⅱ与AT1结合，抑制了上述反应，从而使血管扩张。氢氯噻嗪是一种中效利尿药，作用于肾小管髓袢升支皮质部，抑制它对氯离子、钠离子的再吸收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使尿量增加，水分排出体外，因血容量的消减而激活肾素- 血管紧张素-醛固酮系统，其结果是血浆肾素活性增加，同样醛固酮和AngⅡ的水平也上升，可见由于它的应用，有利于氯沙坦更好地发挥作用。氯沙坦抑制尿酸的重吸收，可弥补氢氯噻嗪使尿酸增加的缺陷。氯沙坦的保钾作用可与氢氯噻嗪的排钾作用相抵消。故两药搭配合理。

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