【处方】苏合香50g；安息香100g；冰片50g；水牛角浓缩粉200g；麝香75g；檀香100g；沉香100g；丁香100g；香附100g；木香100g；乳香（制）100g；荜茇100g；白术100g；诃子肉100g；朱砂100g.

【制法】以上十五味，除苏合香、麝香、冰片、水牛角浓缩粉外，朱砂水飞成极细粉；其余安息香等十味粉碎成细粉；将麝香、冰片、水牛角浓缩粉研细，与上述粉末配研，过筛，混匀。再将苏合香炖化，加适量炼蜜与水制成水蜜丸960丸，低温干燥；或加适量炼蜜制成大蜜丸960丸，即得。

【性状】本品为赭红色的水蜜丸或赭色的大蜜丸；气芳香，味微苦、辛。

【功能与主治】芳香开窍，行气止痛。用于中风，中暑，痰厥昏迷，心胃气痛。

【用法与用量】口服，一次1丸，一日1～2次。

【注意】孕妇禁用。

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合马镇卫生院医疗保险病例管理制度

为了提高参保人群的满意度，规范参保病例管理，明确我院医务人员的责任，提高工作质量与工作效益，特制定此工作制度。

1、 医保患者入院后，由管床医生负责审核参保患者相貌、身份是否与医疗保险证的情况相符；是否属医疗保险报销范畴，如是，则将医疗保险证、卡交予药剂管理人员办理入院手续，并由药房人员根据管床医生开具的处方逐日下账，下账时须注意输液第一组3元，以后每组2元。同时负责医疗保险证、卡的保管。

2、 医保患者入院后，管床医生应根据病情对患者作相关检查，为诊断提供可靠依据，开具与病情相符的药品（如脂肪乳应用于肠道功能障碍或完全禁食的病员、人血白蛋白应用于大面积烧伤，肝功能异常失代偿期血清白蛋白低于3g才能使用）书写翔实的病历资料，所有用药必须在医嘱上反映，中医中药应有辩证施治记录，涉及自费药品或半自费药品应主动告知患者或其家属并嘱其签字，出院时要确保医药比大于3：7。

3、 属重症或特殊重症的管床医生应填写《重症、特殊重症申报表》报院长审批。经院长认定属重症或特殊重症的，方能办理电脑网络审批。

4、 医保患者入院后，应主动向挂号处交纳300-------500元的住院医药费费。如经模拟结算欠费的，微机管理人员应主动告知参保住院患者住院医药费费，微机管理人员牢记给参保

住院病例办理出院时务必先模拟结算后再办理出院。

5、微机管理人员应自觉给参保住院患者逐日据实记帐，下完一次帐应仔细核对，确保药物名称、数量及价格无误后方予以保存。如遇停电、微机故障等其他情况时应于次日及时补上。

5、 医保患者在住院期间应自觉遵守我院的卫生制度及住院病人管理制度，不得随地吐痰、乱扔瓜皮纸屑，不得私自外出借宿或自请院外医生进行诊疗。

6、 来我院住院分娩的参保患者，应提供准生证后才能予以办理入院手续。

7、 参保患者对我院的服务不够满意的可积极的向院办反映或向意见箱内投放意见，不得吵闹或妨碍我院正常的医疗秩序；医务人员对参保患者的合理要求应尽量予以满足，对不合理要求应予耐心的解释说明，不得与患者争吵。

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N3级护士临床综合能力考核病例汇报

科室：消化内科 考核人：

被考核人： 分数：

【护理评估】

现病史

患者xx,男，44岁，因“反复呕血、黑便xx年余，再发10小时。”于20xx.8.2 9：20急症入院。

患者中年男性，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，xx年前出现出现腹胀，以饭后为著后出现呕血、黑便，来我院就诊，诊断为乙肝肝硬化，给予抑酸、止血等治疗后，病情好转后行脾切除术。2天前患者出现咳嗽，无咳痰，伴上腹不适、发热，体温37.5°C左右，在当地医院给予输液治疗（具体不详），上述症状无缓解。10小时前患者无明显诱因出现呕血，暗红色血液，量约100毫升，伴黑便2次，暗红色糊状便，量共约200克，伴心悸、乏力、头晕，多汗，无晕厥，无明显腹痛，门诊以“肝硬化并消化道出现”收入我科病房。

查体：

T：36.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，神志清，精神差，肝病病容，贫血貌，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿及出血点。近期体重较前无明显下降。

入院后处理

入院后给予

1.一级护理，禁饮食，监测血压，持续心电监护、持续氧气吸入。

2.给予抑酸、保肝、抗感染、降低门脉压力、止血及液体支持等治疗。

3. 血红蛋白为68g/L

入院后第一天

患者神志清、精神差，肝病病容，贫血貌，黑便共3次，每次量约200ml，未再呕血，未进饮食，睡眠欠佳，尿量少。血生化示：谷丙转氨酶 (ALT):40IU/L，谷草转氨酶 (AST):44IU/L，白蛋白 (ALB):22g/L，血常规示：WBC:12.26×10^9/L，RBC:2.02×10^12/L大便潜血阳性；尿常规未见明显异常。输注红细胞悬液2u和血浆400ml后，复查血红蛋白为70g/L。

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昨夜值班一女病人，41岁，目测65KG左右，在私立医引产后大出血。在我院急诊行全子宫切除术。 入室见病人烦躁，双臀双下肢沾满血液，阴道持续有鲜红色血液流出。产科医生在病房己输入红细胞悬液600ML，带入室600ml血浆。监护仪示：心率145次/ 分，血压测不出，血氧85%快速诱导后，血压65/40mmHg。深静脉置管后共四路液体快速输血输液。这时辅查结果回来了，凝血四项APTT104s,TT,CT,FIB,测不出，HB28,PLT17。我意识到问题严重，电话总值班，开启绿色通道。输血科主任赶来协助抢救，电话从血站调血，专车取，血很快就来了。配红细胞悬液8μ、血浆8μ、冷沉淀6μ、血小板2个治疗量。急D-二聚体结果显示阳性，血液科主任嘱肝素一支稀释50ML，5ML/h泵注。子宫切除后予以去甲肾泵注，血压维持在80-90/55-60。术中共输血3980ml，二个血小板治疗量，贺斯500ml，林格3500ml。血压维持在95-110/60-70mmHg,心率90-100次/分。

手术行子宫全切，会阴修补，麻醉手术历时三个小时，尿量3000ml.。

术毕病人自主呼吸恢复，无意识带管送入ICU。

早上病人醒了， 气管导管已拔出。

问题：

1.病人D-二聚体阳性，病人是DIC?

2.共放尿3000ml，应该是病理性的吧，尿崩?

3.DIC，肝素的用法用量？

从四例抢救病例看麻醉“意外”

我从事麻醉工作xx年，其间总共碰触到4位因为麻醉“意外”抢救的患者，在这里讲出来实际是想警醒自己，同时也是提醒各位麻醉同仁，尤其是后来的新人们，让我先来汇报吧。

第一例，20xx年某日晨5时，一位肝移植术后腹腔严重感染患者急诊腹腔探查，入室患者意识淡漠，应答迟钝，血压偏低，腹部膨隆。腹壁多个引流管在位，有胃造瘘管。因本人头天连续工作15个小时至凌时才休息，所以精神状态并不好，4时多一点就起来准备全麻器械和药品及吸引器。所以患者入室后接上心电监护就开始诱导，芬太尼和依托咪酯刚刚注入，患者鼻部和口腔涌出大量液体，同时患者突发心跳骤停，考虑返流，吸引及胸外按压，紧急呼叫主任及呼吸科纤维支气管镜吸引等等，抢救无效死亡。因为患者曾经位高权重，所以赔钱结束。

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疑难病例的讨论

讨论内容：

蒋茜茜（护师）：患者，赵伦年，女，43岁，住院号1422709，职员，患者月经规律，近两个月出现同房后阴道出血，无阴道排液，无腹痛，末次月经20xx年x月x日至今未干净，昨日肥西县中医院，妇检发现宫颈有病变，今日就诊我院门诊，行阴道镜检查，宫颈活检考虑宫颈癌待排入院，既往体健。孕产史：2-0-0-2.入院查体:T:36.4 P:76次/分， R:19次/ 分 BP:114/80mmHg,妇检：外阴：已产式，阴道：畅，黏膜光，宫颈：呈菜花状，直径约3.5CM，触血明显，穹窿存在，软，无病灶侵犯。宫体：平位，正常大小，质中，活动好，压痛（-），附件：未及明显包块，压痛（-），宫旁：无增厚，弹性可，无压痛。肛检：直肠黏膜光滑，指套无血染。辅助检查：宫颈赘生物示：“宫颈5点”非角化型浸润性鳞状细胞癌。肿瘤四项及生化未见异常。于12月x日在全麻下行“根治性全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”手术顺利，术毕血压111/62mg术后诊断：宫颈非角化鳞癌IBI期。术后第二天拔出盆腔引流管。术后血常规示中度贫血，医嘱予以生血宁口服治疗。现术后8天，继续保留尿管，患者已行下床活动，精神佳。病情已隐瞒患者，告知是妇科良性肿瘤，因此在护理上与患者交流一定要注意方式不透露癌症的事实。

黄敦年（护士长）：现在病史已汇报清楚，请蒋茜茜护师谈谈自己对这位患者的护理体会。

蒋茜茜（护师）：

一、知识缺乏（术前护理）

与缺乏宫颈癌（妇科手术）手术治疗的相关知识有关。

应做好解释工作，让患者了解手术意义及重要性。

与患者交谈，根据患者对知识的接受能力，提供手术前宣教手册。

指导患者做好个人卫生，告知患者术前准备，如阴道、肠道、膀胱、皮肤准备的目的及重要性。

指导患者术后正常翻身、深呼吸、有效咳嗽、咳痰的技巧，告知患者留置尿管及腹腔引流管的注意事项

指导患者术前、术后应进高蛋白、高维生素含铁丰富的饮食。

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附疑难病例会诊讨论1例：

病史：患者男，45岁，主因“胸闷、气急1周”于20##-10-19入院，患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽时痰量少，色黄，质粘稠，不易咳出，并伴有胸闷，气急，尤在活动后胸闷气急明显，休息后症状稍有好转，但胸闷症状仍持续存在，一直未予积极处理，近日来胸闷气急症状仍无明显好转，遂于我院门诊摄全胸片提示：胸腔积液，心脏增大，为求进一步治疗收入我科，病程中患者否认口唇紫绀，胸痛，盗汗，午后潮热，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸苦难等情况出现，无头晕头痛，情况发生，诉近期无消瘦，进食情况差，睡眠情况可。但小便次数较多，颜色清，无混浊。偶有双上肢肌丝颤动。患者否认有“高血压”“糖尿病”病史，否认“肝炎”“肺结核”病史，否认输血史，否认烟酒不良嗜好。入院查体：T:36.5，P:110次/分，R:20次/分，BP：120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查体合作,对答切题,全身皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,头颅外形正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳鼻无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,肝静脉回流症阴性,气管居中无偏移,双侧胸廓无隆起,双侧呼吸运动减弱,双肺呼吸音粗,肺底可及湿性罗音,心前区无隆起,心脏浊音界向两侧扩大,第一心音强弱不等，心率132次/分，绝对不齐，心尖区闻及2／6级收缩期杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/每分钟，不亢。生理反射存在不亢，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，双下肢无水肿。四肢肌力可。

辅助检查：血常规：白细胞:4.2×10⁹/L,红细胞计数:4.87×10¹²/L,血红蛋白:115g/L,血小板计数:165×10⁹/L,淋巴30%,中性59%。尿常规：无明显异常。生化全套：总胆红素：45.6ummol/l,直接胆红素：22.0ummol/l，总蛋白：56.5g/l,白蛋白：30g/l，谷丙转氨酶：50.7ummol/l，Y-GT:68.5U/L，总胆固醇：2.25ummol/l电解质：3.23ummol/l，11月20日BNP结果：3212pg/ml，入院时查心电图提示：心房纤颤伴心室率快，心脏超声：扩张性心肌病改变，双侧胸水中等量，甲状腺功能结果暂未回报。肝脏超声：淤血性肝改变。

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Q1.镰状细胞贫血症。

正常 异常

DNA CTT CAT

RNA GAA GUA

Pro Glu Val

突变机制：点突变。

致病机制：正常编码的Glu为亲水性的aa，突变后编码的Val为疏水性的aa，谷氨酸变成了缬氨酸，使得原来水溶性的血红蛋白聚集成丝，相互黏着，导致红细胞变成镰刀状而极易破碎，产生贫血。

Q2.有机磷中毒。

有机磷能特异性结合胆碱酯酶活性中心的色氨酸羟基，使酶失活，进而导致乙酰胆碱（Ach）的积蓄使迷走神经处于毒性兴奋状态。

Q3.白化病。

Tyr有一条代谢途径是在Tyr酶的作用下生成黑色素。先天性Tyr酶缺乏的人，则不能合成。（酪氨酸）

Q4.PKU（苯丙酮酸尿症）。

苯丙氨酸Phe有两条代谢途径：1，在Phe羟化酶作用下生成酪氨酸Tyr；2，经转氨基作用生成苯丙酮酸。

当先天性Phe羟化酶缺乏时，第一条代谢途径切断，第二条代谢途径加强，导致苯丙酮酸过多，堆积在CNS，使脑发育障碍。此病早发现可以通过控制食物中的Phe含量来治疗。 （苯丙氨酸 酪氨酸）

Q5.煤气中毒。

煤气中的CO可使线粒体Mit中氧化呼吸链的复合体IV电子传递受抑制，进而导致细胞内呼吸停止，而致机体快速死亡。

Q6.新生儿硬肿症。

棕色脂肪组织内存在着大量的UCP（解偶联蛋白）1，它能在Mit内膜上形成易化质子通道，使质子从Mit的基质侧进入胞浆侧，通过解耦联而释放大量热能。

由于某种原因使新生儿体内缺少棕色脂肪组织，使得新生儿产能减少，导致皮下脂肪凝固，而致新生儿硬肿症。

Q7.蚕豆病。

由吃蚕豆而引发的一种溶血性黄疸。

因为患者体内的RC缺少6-磷酸葡萄糖脱氢酶，导致磷酸戊糖途径受抑制，而是RC内的NADPH的含量急剧减少，而NADPH可以维持GSH的还原性，后者又能维持RC膜的完整性，若NADPH合成不足的话，RC易破裂，发生溶血性黄疸。

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