20xx年慢性非传染性疾病高危人群的发现

与干预总结

20xx年我院大力开展慢性病筛查、随访工作的同时也对慢性非传染性疾病高危人群进行筛查，以及主动干预工作，现将一年来的工作总结如下：

1、今年x月初我们开展了为期15天的大型下村慢病筛查及随访工作，随访组分5个小组，两个人一个小组，一位负责量血压，测血糖，一位负责询问病史及登记。分组进入每一个村子，做到不漏一人，详细登记。期间新发现慢病高危人群145人，其中正常血压高值68人、吸烟70人、空腹血糖高值7人。

2、今年x月我们对65岁及以上老年人进行了健康体检。筛出慢病高危人群86人，其中正常血压高值66人，血脂轻度增高11人，空腹血糖受损16人，体质指数增高25人。对以上人群进行了高危人群管理，其中23人已纳入慢病管理。

3、针对慢病高危人群我们进行了专项健康档案的录入，并把检查结果直接录入到健康体检表里，纸质版健康体检表存档，化验单心电图等存档。并定期进行跟踪管理。

4、对慢病高危人群进行了健康教育讲座，主题为“老年人饮食与健康”，让人们了解饮食上要讲究清淡合理、低脂低盐饮食、营养搭配、多吃蔬菜和水果，（空腹血糖受损

的人群要注意低糖饮食,适量主食。）期间进行了健康咨询活动，印制了宣传单600余份，发放宣传单500余份，达到了预期的宣传效果。

5、对慢病高危人群进行了生活指导，要保持心情的豁达与开朗，经常进行户外步行或慢跑等体育锻炼，戒烟限酒，控制体重，保持大便通畅，勤洗澡，勤换衣服，睡眠充足。经常参加有益的娱乐活动，增加人与人之间的沟通与理解。

总之，我们要时刻保持“乐观向上，积极进取,谦虚谨慎”的工作态度，加大对慢病高危人群的健康教育宣传活动，继续对慢病高危人群的管理工作。

20xx年x月x日

第二篇：20xx年慢性非传染性疾病防制工作总结

20xx年慢性病综合管理工作总结

——白云街道社区卫生服务中心

中心在区疾控的大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：

一、 认真落实慢病防制指导思想 20xx年我中心慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的月湖街道社区卫生服务中心文明新形象。

三、 慢病防制开展及完成工作情况

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，到四个服务站，再到十个社区的社区责任医生、护士、社区健教工作人员及健康教育宣传员深入社区。积极落

实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。

慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。

2、社区卫生诊断

社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。

3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

截至10月底，本街道发现高血压7147人，糖尿病20xx人，恶性肿瘤374人，心脑血管疾病313人，慢支94人。累计新发慢病患者2469人，（其中高血压1338人，糖尿病患者912人，肿瘤患者133人，心脑血管疾病83人，慢支3人。）于20xx年慢病新增数相

比“高血压”，“糖尿病”新增人数呈递增状态。而“恶性肿瘤”、“冠心病”、“慢阻肺”人数增速相对平缓。中心关于恶性肿瘤、慢支、冠心病的健康干预效果显著，须在新的一年继续加强高血压，糖尿病健康干预。

4、以慢病自我管理小组为突破口，不断完善慢病工作

中心慢病工作中，尤其是高血压防治工作，开展慢病自我管理小组一直是中心的特色。目前中心在白云庄、牡丹、云乐、宝善、联北成立了慢病自我管理小组，社区责任医生定期下地段免费为居民测量血压，解答医学上的疑惑，进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见，发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者，我们还主动上门测量血压。慢病自我管理小组逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。

5、创新性服务模式，进一步探索精细化的慢病契约式服务工作及家庭医生制制服务工作。

我中心在去年的基础上继续做好区卫生局推行的慢病契约式服务。及“粉丝”式家庭医生制服务的工作。要求以全科团队为依托，

重点人群为对象，高血压、糖尿病患者为重点签约对象，以户为单位，推崇自愿的原则，开展精细化管理。通过医患双方的相关协定，建立稳定的医患关系，提高患者的遵医行为，降低主要行为危险因素水平，进而降低慢性病的发病率和死亡率。

据统计截止20xx年x月底我中心共签约各类“粉丝”家庭2645户，其中有高血压2076名，糖尿病664名，肿瘤患者14名，其他慢性病64名，累计随访6400余人次，累计免费测血压5000余人次，累计发放健康资料4800余份。责任医生能根据契约人群的特定情况制定治疗方案，参与健康教育讲座。明年我们将继续注重活动的宣传，提高契约病人慢性病活动的参加率。同时我中心也会通过我们的质控科进行经常性的监督，保证慢病契约式服务及家庭医生制服务的质量。

6、进一步做好慢性病随访管理工作

中心以团队为单位，制定了每月电话随访的方式进行慢性病管理。截止10月底，基本完成了对辖区所有登记的慢病患者的核实排摸工作。每月质控科将各团队随访反馈的结果与信息化系统比对，及时将重复、死亡、迁出等患者的报卡及健康档案进行调整。并要求各团队责任医生将慢病患者登记入相应的信息系统中，随访次数需按照慢病规范化管理的要求进行填写。

现在我们的责任医生随访都能按时完成，也能根据慢病人群的特定情况制定治疗方案，但在信息化随访册填写规范上还不够，明年年我们将注重加大信息系统随访质量控制，提高慢病规范管理率。同时我中心也会通过我们的质量考核小组监督随访质量，考核结果将与绩效奖金挂钩，以保证慢病契约式服务及慢病随访工作的质量。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展社区主要慢病的健康教育今年x月-10月，举办讲座、咨询、义诊等活动26场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，宣传资料千余份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报30余块。

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用 “10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌8块，接受咨询300余人次，发放宣传资料300余份。

五、工作体会、存在问题、打算

我中心在今年在慢病管理、防治上有了较大的突破，20xx年中心慢病防制工作在每位医务人员共同努力协调下取得一定成绩，超额完成慢病契约式服务签约工作，进一步深化“粉丝”式家庭医生制服务工作。通过团队责任医生的努力将辖区登记在册的慢病患者进行了核实、排摸。

慢病工作是要在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。我中心建立有奖式的健康楼道，鼓励来百姓健康家园听课的居民走楼梯，凡是走楼梯的居民都有机会参加每月的健康楼道抽奖活动。此项举措或得了广大居民的热烈响应。

但也存在不足之处，比如说内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，慢病自我管理小组活动有待进一步拓展。个别慢病的监测和随访还未能达到上级要求做到规范管理，社区责任医生不稳定造成慢病管理偶尔有脱节、无人管理的现象。

在今后的工作中，我们将以三思三创精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。认真分析今年的慢病工作考核意见，改正不足，发扬长处，希望在明年的慢病工作中能有所突破，取得骄人成绩。

白云街道社区卫生服务中心 20xx年x月x日