靖江市第四人民医院

等级医院复核评审工作情况汇报

各位领导、各位评审专家：

首先，热烈欢迎各位领导和专家来我院进行等级医院复核评审！

我院是一所具有较高医技水平和一定的专科特色的综合性医院，城镇职工基本医疗保险定点医院、新型农村合作医疗保险定点医院、红十字急救定点医院，是目前乡镇医院中规模最大、人员最多、设备最全的一所医院。

医院现有职工179 人，其中卫生技术人员149人，占总人数的82.68%，其中高级职称6 人，中级职称33人，初级职称110人。开设床位120张，年接待门诊人次近10万人，固定资产2400万元，占地面积约25亩，建筑面积18000平方米。医院设有内科、外科、妇产科、骨科、关节科、眼科等六大病区，医院门诊科室齐全，检测设备先进，拥有美国GE公司全身高速螺旋CT机、日本岛津1000mA、800mA电视遥控X光机、美国GE彩色B 超机、意大利全自动生化分析仪、日本富士通电子胃镜等先进诊疗设备。

我院是19xx年卫生部首批命名的 “一级甲等”综合医院，多年来，严格以“一甲”标准，狠抓内涵建设与管理，各项工作得到稳步提升。今年，自泰州市卫生局召开了等级医院复核评审工作会议后，医院建立了专门的工作班子，多次召开专题会议，进行了动员、学习、部署，严格对照《泰州市一级综合医院评价标准与细则》，查漏补缺，认真组织，精心准备，并进行了自查自

评，基本达到了一级综合医院的评审要求，现将有关情况汇报如下：

一、 预防保健和公共卫生工作

建立并完善了突发公共卫生事件、传染病疫情、食物中毒、农药中毒报告制度，依法强化疫情的报告，网络直报率100%，制定了疫情防控方案和疾控措施，认真做好传染病的流调和疫点处理工作。积极开展计划免疫接种工作，计免门诊达到泰州市规范化门诊的标准，全面使用儿童计划免疫信息管理系统，实施扩大免疫规划，儿童一类疫苗全部实行免费接种，每周一次的计免门诊能正常开展，严格掌握接种禁忌症，认真及时处理好接种后的异常反应。加强流动儿童和暂住儿童的管理，儿童建卡率100％，单苗接种率均达98%以上，“五苗”覆盖率达98%。积极开展食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生监督监测工作，依法进行卫生执法检查，进一步加强对从业人员的健康检查，体检率100%。认真做好《卫生许可证》发放的审核工作。积极开展健康教育工作，经常性向群众发放健康教育资料，通过黑板报、健教专栏等形式广泛普及卫生知识，提高广大农民的自我保健能力。定期到中、小学校检查指导学校健康教育工作，及时完成结核病的治管、血地寄防治、麻风病防治等工作。建立健全孕产妇、婴幼儿死亡报告制度，儿童建卡率100%， 0-5岁儿童系统管理率90%，孕产妇系统管理率96%，住院分娩率达100%。积极做好新生儿疾病筛查、产前筛查、妇女病普查普治、“六一”体检等工作，规范发放出生医学证明。大力实施母乳喂养，巩固爱婴医院的创建成果。

全面落实农村基本公共卫生服务，认真执行35岁以上内科病人实行首诊测血压制度，首诊测血压率100%，积极开展社区60

岁以上老人、高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病建档与随访工作。认真做好新型合作医疗补偿结报工作，做到补偿程序规范、补偿准确、及时、足额，并严格把关，不弄虚作假，做到即发即报。

狠抓以药品管理为重点的村卫生室内涵建设，统一药品代购途径，同时严格执行村卫生室管理的各项规章制度，实行“五统一”管理，并加大了对村卫生室平时工作的检查力度，促使了卫生室的各项工作步入制度化、规范化的管理轨道。加强对乡村医生的管理，辖区内有乡村医生20名，全部取得乡村医生执业证书，其中1名也取得执业医生证书，18名取得全科医学培训合格证书，有4名乡村医生正在进行中专学历补偿教育。加强对乡村医生的业务培训，并定期进行考核。

制定了初保工作规划和年度计划，并能够认真组织实施。加强信息管理，掌握了辖区内的人口、出生、死亡、疾病动态资料，并及时进行了分析，提出了对策和建议。协助政府部门开展爱国卫生工作，认真做好农村改厕的指导工作。

二、医疗管理与医疗技术

深入开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动和平安医院创建活动，围绕“技术、质量、服务”，严格制度，严格考核，严格奖惩，以制度建设为抓手，不断强化医疗安全意识和质量意识，不断完善考核措施。我们每月都进行一次医疗安全检查，将检查结果以书面形式发放到各科室，并进行公示。规范各种医疗行为，强化规范制度的落实，贯彻落实《病历书写规范》、《处方管理办法》、《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准》，认真实施病历、处方的检查、评价、通报制度，重点加强病历的实时监督与管理，医疗质量保障，技术服务和能

力得到加强。门诊处方合格率98.3%，住院病历书写甲级率98.75%。加强门诊、急诊管理，严格执行首诊首问负责制。加强医技科室管理，保证检验、检查质量。高度重视医疗安全，制定了医疗安全管理方案、医疗纠纷、医疗事故处理程序，对发生的重大医疗差错事故及时讨论，汲取教训；医教科制定了《医患沟通制度》，组织全员职工进行学习，规范医患沟通制度，减少医疗纠纷的发生。加强三基三严业务培训，我院制定了三基三严培训考核计划、三基三严培训制度及三基三严考核奖罚制度及措施，每月组织一次三基业务培训，每季度组织一次三基考试，每位医务人员掌握了徒手心肺复苏术。严格执行“三合理”原则，合理检查、合理用药、合理治疗，按照《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》使用抗菌素。认真贯彻执行《药品管理办法》，以“诚信药房”的标准，不断加强药剂工作的管理，严格履行各种手续，执行各项药剂工作制度，严格把好药品购进关，做到无假药、劣药、三无药品进入医院，规范开展药品不良反应的监测，规范执行《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》，并严格加强管理。加强临床用血管理规范，成份输血率达到100%，无输血安全事故发生。

三、护理管理

护理工作能认真制定年度工作计划，完善各项规章制度，制定了各项护理质量标准，成立护理质量监控小组，认真实施两级网络管理，职责明确，以监控护理规范落实情况，促进护理质量持续改进，每月组织护理质量检查，每月召开护士长会议，及时发现相关护理问题，并通报，提出改进措施，使各项护理工作逐步规范化，标准化。激励护士长工作热情，提升护士长的管理能力。规范病房管理，以人为本，以患为善，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，加强基础护理及危重患者的护理，强化

细节服务，为患者营造舒适的住院环境。加强三基培训，强化护士技术培训与考核，“三基”考核合格率100%，，组织学习各科疾病的护理常规及操作规程，重点学习急救知识，并对《护士条例》解读，强化主动学习，提高了护理人员整体素质。加强院内感染管理力度，加强一次性医疗用品的规范管理，医疗垃圾的处理符合要求，严格执行消毒隔离制度，对重点科室（供应室、手术室、口腔科、妇产科）重点管理，进行生物学监测，防止院内感染，院内感染率＜7%。

四、医院管理与医疗服务

我们狠抓医院管理工作，贯彻“勤俭办院”的方针，注重增收节支，两个效益取得明显成效。严格执行国家的有关财政制度，加强财经纪律，财会人员均持有“上岗证”，财务制度健全，加强凭证管理，做到合法有效，会计档案资料完整。严格执行收费标准，主要服务项目、常用药品价格均进行公示。加强对全院的固定资产管理，贵重设备建立了档案，并专人管理，认真落实院务公开制和执行招标采购制度，我们按照程序招标采购了彩色B超机和全自动生化分析仪等大型设备。加强安全管理，由专人负责医院的安全管理，健全了完全保卫制度，制定了完全管理方案，并经常性地进行检查，发现安全隐患，及时解决。不断改善服务条件，为患者提供了十项便民措施，满足患者的需求。加强对医务人员医德医风教育，积极开展纠正行业不正之风，认真规范行业行为，严禁向患者收受“红包”、“回扣”和其他不正当的医疗行为，一经发现，严格按照上级的规定严肃处理，通过全院职工的共同努力，我院首批获得了“无红包医院”称号。

我院在等级医院创建工作中虽然取得了一定的成绩，但还存在着一些不足之处，农村公共卫生服务水平和质量、社区卫生管

理需进一步加强，医疗质量和医疗管理还需进一步提高，基础护理、病房管理还需进一步完善。我们将以这次等级医院复核评审为契机，根据各位领导和专家的意见，进一步强化质量管理意识，落实各项制度，做到常抓不懈，以一流管理，一流技术，一流医疗服务质量，扎扎实实地做好今后的工作，不断提高医院的管理水平，实现我院各项工作又快又好地发展。

以上汇报，如有不当，请各位领导和专家批评指正。

二00九年x月二十三日

第二篇：创建等级医院汇报材料

盐都区中西医结合医院

创建工作汇报材料

各位领导、专家：

今天，医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中西医结合医院进行考核评审。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！

我院始建于19xx年，占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米，核定病床100张，实际开放病床100张；现有职工158人，高级专业技术人员19人，中级专业技术人员30人。

医院设有急诊、内、外、妇产、肛肠、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等临床科室；有放射（CT）、B超、检验、药剂、消毒供应等医技科室；有党办室、院办室、医务科、护理部、防保科、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科室；疼痛科为市重点扶持特色专科；肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业技术人员139人，执业医师57人（其中中医9人，西学中24人，占执业医师57.9%），注册护士41人，床护比1：0.4，中药人员5人，占药剂人员50%。

医院拥有西门子CT机、800mAX光机、数字胃肠、DR、C型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、全自动化学发光分析仪、彩超、中药熏蒸仪、电脑

牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产2100多万元。

自国家启动新一轮等级中医医院评审工作以来，我院严格对照《二级中西医结合医院评审标准》，积极开展等级医院创建的各项工作，力求通过创建，使医院的管理能力、医疗技术、服务水平、功能设施、中医药特色优势发挥等方面提升至新的高度。现将我院等级医院创建情况作简要汇报：

一、领导重视，组织落实

区委区政府高度重视中医药事业发展与等级医院迎评工作，区领导莅临医院调研指导，区卫生局将我院等级医院迎评工作列为20xx年全区卫生工作的重点之一，在政策上给与了很大的扶持。医院更是高度重视，成立了以院长挂帅、班子成员组成的迎评工作领导小组，制定了二级中西医结合医院迎评工作实施方案、工作职责，将各项目、任务进行层层分解，明确到人，责任人限时限点完成并移交相关资料；还成立以业务院长为首，医务科、护理部及部分科主任为成员的迎评专家工作组，深入科室全面指导，督查评审工作。

二、宣传发动，全员参与

医院提出了“以特色迎评审，以评审促发展，以发展强医院”的迎评口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的迎评氛围。分别召开了全院创建动员大会、创建工作推进会。创建工作领导小组和专家工作组定期召开专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自等级医院创建工作启

动以来，职工创建热情高涨，上下联动、个个参与，确保各项工作有序开展。

三、把握标准，制定方案

按照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，制定了《盐都区中西医结合医院二级中西医结合医院创建实施方案》，印发了《迎评工作职责任务分解表》、《专家手册》与《统计指标》，对迎评任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

四、参观学习、把握方向

20xx年x月，院长和业务院长到北京参加了国家中医药管理局举办的“等级中医医院评审培训班”；今年，迎评工作领导小组成员多次到市卫生局参加培训班、电视电话会议，回来后，立即将会议精神传达到各科室；今年x月、5月、6月、8月、9月，医院组织80多人次分赴盐城、东台、射阳、建湖中医院参观学习，借鉴先进医院的成功经验。

五、真抓实干，务求实效

院领导班子将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，倡导“四不漏”（不漏项目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高复评工作效率。采取看、听、查、问、评、比等多种方式对全院科室建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、中医药文化建设、迎评资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建分析会议，认真剖析

创建工作存在的问题，提出具体措施与要求。

六、正视问题，全面整改

今年x月x日我们还邀请盐城市中医院专家组来院指导工作，针对医院迎评工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，下大决心、花大力气，坚持整改到位。9月24、25日，市卫生局组织专家组一行10人对我院创建二级中西医结合医院进行了认真细致的评审检查，并作出了客观真实的评价。针对专家提出的意见，我院于9月x日下午召开了院长办公会。会议决定以评审检查为契机，认真学习、认真思考，针对存在的问题积极进行整改，使我院创建工作更加完善，使医院管理工作再上新台阶。创建办将专家提出的问题作了汇总、梳理。将问题分成四类，按不同类型落实到人限期整改。一是暂时不能解决的问题，如中药房面积不足；短时间内无法解决，我们将其列入发展规划，在未来五年内分期解决。二是需院部解决的问题，如保护患者隐私的设施；院部立即组织落实。三是科室完善的问题，如对口支援人员名单；要求科室于10月x日前整改到位。四是因为疏忽大意发生的问题，如证件过期，未及时更换，要求10月x日前整改到位。会后立即将所有问题全部分解落实到人。10月x日创建小组对整改情况进行了第一次检查，10月x日对整改情况再次进行检查，确保整改到位。

各位领导、专家：

我院在上级组织关怀和支持下，经过全院职工三百多个日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，医院环境得到优化、基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，中医药文化氛围浓郁，医院管理水平、专业技术水平、医疗服务质量不断提高，中医药特色优势进一步得到发挥。但我们清醒地看到：我们工作中的许多不足，与标准要求，与先进医院相比还有差距。希望通过各位专家的评审，给予我们热情的帮助和指导。现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，巩固和深化评审成果。努力把医院建设成中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级中西医结合医院。

最后，衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！

20xx年x月x日