申报评审二级甲等医院实施方案 医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。评审的重点是质量、安全、服务、费用、绩效；核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量持续改进，包括周期性评审、复查评价和专项检查。保障医院对患者提供医疗服务安全、有效，并得以持续改进，推动医院规范、科学发展。我院自19xx年创建二乙医院以来，经过多年发展现已经具备申报评审二甲医院基本条件，经医院党支部院长办公会研究决定，从即日起正式启动医院申评二甲工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，加强医院管理，严格按照二级甲等医院评审标准，确定“强管理、谋发展、创特色、上等级”的创建工作目标，完善各项制度建设，统一思想，统一认识、统一行动。坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，增强综合实力为办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争20xx年年底前通过省市医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。
三、组织保证
1、申评工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
2、医院成立申评二甲领导小组，全面负责申评二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好申评过程中的协调运作工作。
3、达标办公室（达标办）在医院申评二甲医院工作领导小组的领导下，负责申评二甲医院的具体工作，制订全院申评实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核申评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。
4、申评二甲医院工作领导小组下设宣传发动督查组、行政管理组、医疗护理质量组、感控防保信息药械组、总务后勤安保组、医疗服务组等六个工作组，每组由一名院领导牵头负责，依据《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理年评价指南（2008）》、《综合医院分级管理标准》、《河北省医院评审管理办法（试行）》、省市医院评审标准及专项检查标准与细则等，按照医院申评二甲医院实施方案，认真做好申评实施、自查整改、评审复查评价等工作。
5、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分
工，根据医院申评二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院申评二甲工作医院领导小组的统一部署下，成立申评二甲医院科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
7、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二甲医院作出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二甲医院浓厚氛围。
9、申评二甲医院工作领导小组、达标办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
10、申评二甲医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门及市第一人民医院汇报申评工作进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（20xx年3月）
1、医院召开全院动员大会，宣讲申评二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《综合医院分级管理标准》、《河北省医院评审管理办法（试行）》等
标准办法细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则，切实做好本职工作。同时要时时组织对标准办法细则进行深入学习。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结合科室管理职能及医院管理年评价指南和省、市、县卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的申评工作。
4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
5、组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
6、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性，增强申评信心。
（二）组织实施阶段（20xx年3月至20xx年7月）
1、职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本”、“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫
生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理可上报达标办统一组织协调解决。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、
规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。
（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2008—20xx年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。
（三）自查自纠阶段（20xx年8月-20xx年9月）
1、各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、医院将统一组织模拟省市医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。
对考评结果实行评比奖罚。
4、达标办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二甲医院工作领导小组审阅，并向省市评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于20xx年10月1日前完成。
（四）迎评阶段（20xx年10月—20xx年12月）
1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报省市医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省市评审委员会领导和专家的考核评审。
五、重点要求
1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将申评二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据申评工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之
一报医院考核办公室和达标办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在申评工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。申评工作结束后，医院将对申评工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实，中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。申评二甲医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。
第二篇：申报评审二级甲等医院实施方案
广南县人民医院
申报评审二级甲等医院实施方案
医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。评审的重点是质量、安全、服务、费用、绩效；核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量持续改进，包括周期性评审、复查评价和专项检查。保障医院对患者提供医疗服务安全、有效，并得以持续改进，推动医院规范、科学发展。根据国家《关于20xx年公立医院改革试点工作安排的指导意见》要求，人口超过30万的县市20xx年底前基本建成一个二级甲等以上公立医院，是常见病、多发病、危急重症和部分疑难复杂疾病的诊治能够在县城内基本解决。这是硬性任务，按照县卫生局部署，要求我院尽快制定创二甲医院的规划和方案，并于5月底前报县卫生局。经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动医院申评二甲工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，加强医院管理，严格按照二级甲等医院评审标准，确定“强管理、谋发展、创特色、上等级”的创建工作目标，完善各项制度建设，统一思想，统一认识、统一行动。坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，增强综合实力为办院宗旨，发扬“以人为本、崇尚科学、文明行医、优质服务”的医院精神，团结一心，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，
提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争20xx年年底前通过省州医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。
三、组织保证
1、申评工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制
2、医院成立申评二甲领导小组，全面负责申评二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好申评过程中的协调运作工作，以下为领导小组：
组长：李正学
副组长：李正宏、唐锐、曾昭明、周杰
成员：陆应标、陆昌能、高国艳、段昌明、周严礼、方朝局及相关职能科室负责人为成员。领导小组办公室设在院办，由方朝局兼任办公室主任。
3、办公室在医院申评二甲医院工作领导小组的领导下，负责申评二甲医院的具体工作，制订全院申评实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核申评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。
4、申评二甲医院工作领导小组下设宣传发动督查组、行政管理组、医疗护理质量组、感控防保信息药械组、总务后勤安保组、医疗服务组等六个工作组，每组由一名院领导牵头负责，依据《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理年评价指南（2008）》、《综合医院分级管理标准》、《县级综合医院评审标准（20xx年版）》、省医院评审标准及专项检查标准与细则等，按照医院申评二甲医院实施方案，认真做好申评实施、自查整改、评审复查评价等工作。
5、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院申评二甲工作医院领导小组的统一部署下，成立申评二甲医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
7、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二甲医院作出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二甲医院浓厚氛围。
9、申评二甲医院工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
10、申评二甲医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门及文山州人民医院汇报申评工作进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（20xx年5月）
1、医院召开全院动员大会，宣讲申评二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，布臵实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《综合医院分级管理标准》、《县级综合医院评审标准（20xx年版）》等标准办法细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则，切实做好本职工作。同时要时时组织对标准办法细则进行深入学习。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结合科室管理职能及医院管理年评价指南和省、州、县卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的申评工作。
4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
5、组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
6、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性，增强申评信心。
（二）组织实施阶段（20xx年5月至20xx年7月）
1、职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查
考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本”、“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设臵医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设臵，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问
题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理可上报达标办统一组织协调解决。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。
（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2009—20xx年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。
（三）自查自纠阶段（20xx年8月-20xx年9月）
1、各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、医院将统一组织模拟省市医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果实行评比奖罚。
4、达标办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二甲医院工作领导小组审阅，并向省州评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于20xx年10月1日前完成。
（四）迎评阶段（20xx年10月—20xx年12月）
1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报省、州医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省市评审委员会领导和专家的考核评审。
五、存在问题和困难
按照国家《关于20xx年公立医院改革试点工作安排的指导意见》要求，人口超过30万的县（市）20xx年底前基本建成一个二级甲等以上的公立医院，按二级甲等医院建筑管理要求，医院原址不具备创二级甲等医院建筑条件，需以布局合理、功能完善、流程科学、规范适宜、标准合规的新医院建筑设施为基础，但我院年底整体搬迁和创二级甲等医院存在一定困难。
（一）我院一、二期工程目前将按工程进度有序进行，按广南县人民政府的要求，县医院整体搬迁要尽快完成，但新址东面用地成为妨碍工程进展和形成安全隐患的重要因素，具体原因如下：医技楼东面高山斜坡为未规划的土地，面积约20亩，不属于我院整体迁建的规划用地，现与医技楼墙脚相距约5-6米，更
为严峻的是挡土墙尚未砌成，在雨季来临时将会出现泥石流可能，影响到医技楼的安全。根据县医院目前发展态势，一旦实现搬迁，新院病床就会全面使用。为考虑医院长远发展，建议上级相关部门为我院协调新征新址东面约20亩坡地作为医院预留发展用地。另外室外安装、室外道路及管网工程等基础附属设施急需按照政府采购招标进行，由于政府采购部门必须按采购程序进行，且采购程序时间较长，为避免项目工期延误，需特请上级领导审议、讨论、批复。三期后勤保障、传染病区等工程尚未动工，年底整体搬迁面临种种困难。
（二）医院的基础建设资金缺口问题
我院被列为国家扩大内需项目，目前正在进行整体迁建，加上后期床单元、医疗仪器设备投资，预算投资高达1.25亿元，到位资金仅1亿元（其中国开行贷款资金4000万元，建行贷款资金2000万元），在已负债达6000万元的情况下，医院后期医疗设备配套资金缺口仍达2500万元。另外目前我院承担了近200名临时工的工资，也加重了医院负担。
（三）所需配套人才问题
前影响医院发展最突出的问题是缺乏基本的专业人才,尤其是国家《关于20xx年公立医院改革试点工作安排的指导意见》要求，今年年底必须创二级甲等医院，这是硬性任务，时间紧，任务重。当前医院在岗人员有483人，正式职工仅277人（其中卫生技术人员仅234人），服务全县近80万人口。医院迁建后，编制病床将达到498张，实际开放可达600张，根据卫生部《县级综合医院评审标准（20xx年版）》第三章规定：工作人员与病床之比，300～500床位的不低于1.4～1.5:1，500张以上床为1.6～1.7:1”之规定，县人民医院编制病床498张，按床人比1.5：1计，应有工作人员747人，其中卫生技术人员560人，
总缺编达489人，其中缺编卫生技术人员达326人。由于国家人才流动政策及区位等因素，近年虽然加大力度引进医药院校毕业生，但且不说为迁建项目储备人才，仅医院开展业务现状人才已严重不足，尤其是人才流动快、结构不合理，加上区位竞争优势不强，具有技术的高精英专业技术人才容易流失。因此，人才短缺、人员和专业结构极不合理，是影响和制约医院发展最突出的问题。
六、 下一步工作建议
（一）完善管理体系，推进创新机制。
完善院科两级目标责任制管理体系，搞活用人机制；完善医疗质量管理体系，以医疗质量为核心，以病案质量管理为中心强化质量意识，加强工作责任心，完善二级质控组织和质量评价体系，实施全员全程全面质量管理；完善成本核算体系，强化经营理念、市场意识；逐步推行全成本核算，进行成本量化管理，切实降低医疗成本。加强“新农合”、城镇职工、居民医保、社会保险的费用管理，积极推行单病种费用控制办法，做到合理检查、合理用药、合理收费，降低病人费用，减轻病人负担。
（二）实施人才开发战略，加快人才队伍建设
采取有重点、有选择地到医学院校直接招聘应届毕业生为主，面向社会公开招聘有一定工作经验的住院医师为辅进行人才储备，以满足医院规模扩大和新科室开设所需。加强培养力度，坚持多种形式并举培养人才，完善管理制度，激活用人机制，形成“人才能进能出，职务能上能下”的用人机制。积极取得协作医院（右江民族医学院附属医院）和对口支援医院（解放军371中心医院）的支持与帮
助，聘请资深专家长期坐诊指导，逐步培养一批留得住、能力强、态度好、信义高的专业技术人才。
（三）转变“重医疗，轻后勤”的管理理念，积极推进后勤服务社会化改革。
（四）加强医院文化建设，以医院前景激励人，用医院文化引导职工行为，使医院职工能够分享医院发展成果，人人享有平等机会及发展平台，工作环境舒适和谐。
（五）加强老院址资产处臵工作，引入社会资本投入医院迁建工程，努力改善医院负债经营现状。
（六）加快迁建项目各项工程建设进度，协调相关部门尽快进行各种基础设施附属工程采购招标，尽早完成各项工程任务，争取实现医院年底整体搬迁。
七、重点要求
1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将申评二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据申评工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室和达标办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进
展情况。全院工作人员在申评工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核办法》、《20xx年综合目标管理方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。申评工作结束后，医院将对申评工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实，中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。申评二甲医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。
广南县人民医院 二0一一年四月二十日