（一）胡主任—关于等级医院评审准备资料准备内容
一、5.2.5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
1.以Excel表格形式列出各专科护理人员基本信息，包括专科护士名单、岗位分布等，见模板1。
2. 准备专科护理人员的培训档案。
3. 以Excel表格形式列出所在病房的师资、教材、经费等，见模板2。
4. 整理专科护士培训讲义（基地授课的ppt）。8月中旬交纸质版。
5. 制定各专科护理人员培训方案和培养计划。 7月底交纸质版。
6. 专科护士培训质量控制反馈 见模板3。
7.专科护士绩效考核表 见模板4。
8.专科护士工作成效表 见模板5。
9. 心理指导模板6（凡模板内容 7月底均交纸质版）
10.统计考试成绩合格率等。既有专科护士个人的成绩，也有基地学员的成绩，请各基地整理各项资料。
二、5.3.9.1 为患者提供心理与健康指导指导服务和出院指导（心理部分）
1.各科室制定每个疾病的符合专业特点的心理指导，包含住院期间的心理指导、出院心理指导，与各疾病的健康教育相对应。建立“心理护理”文件夹，将心理护理相关资料归档。
2. 建立心理指导处方形式、宣教手册、移动宣传架、电子滚动屏幕等至少两种形式将心理指导提供给患者。
1.3.5.1 病房对开展的社区健康教育与健康促进有定期评价，持续改进。有记录。
2.4.3.1 护士熟悉并遵守转科或转诊制度或流程。
2.4.4.1 护士知晓有多种形式的随访，落实出院随访制度。
2.6.1.1 护士知晓并尊重患者的合法权益，必要时在护理病历中体现,如为患者行PICC治疗时。
2.6.5.1 护士熟悉并落实患者隐私权、尊重患者民族习惯、宗教信仰等制度。
2.8.4.1 护士在对患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。病房备屏风或隔帘。
6.1.3.1 病房建立护理研究生实习记录本子，资料保存完整。
（二） 罗建—等级医院评审标准解读
一、5.1.4.2落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制
护士长及资料准备：
1.对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度培训、考核工作计划与执行文件(待发）
2.20xx年修订的护理常规（待发）
3.20xx年修订的操作规范的书（待发）
4.20xx年出版的绿封面的《专科病人护理常规及操作规程》
5.以前科室制订的老的护理常规和操作规范保留，注明制订的时间。
6.现代护理管理规范，湖北科学技术出版社（20xx年）
7.护理职责、制度增修版20xx年（待护理部下发）
8.科室制订的岗位职责和各班职责（岗位职责按科室最后修订时间为准)
9.将20xx年修订的本科室的护理常规、操作规范、岗位职责、各班职责、核心制度（分级护理、查对制度、交接班制度、安全输血制度）纸质版发给每个护士学习、背记，做到人手一册。
10.对全体护士进行核心制度培训并有科室培训记录。
11.护士长或高年资老师每月检查本科室护理人员护理常规、操作规程、核心制度的掌握、落实情况，每月有分析、反馈、改进措施。（抽考方式可为提问、书面考核、实地查看等方
式）
12.护士长对护理部督导的结果进行持续改进，有改进的成效分析。（成效分析模板待发，模板未下发前按科室现有格式，模板下发后按统一模板）
护士准备：
（1）护士个人在职培训记录本上有核心制度培训记录。
（2）记忆并在工作中落实护理常规、操作规范、岗位职责、各班职责、核心制度（分级护理、查对制度、交接班制度、安全输血制度）。
二、5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
护士长及资料准备：
1.列出科室2011、2012、20xx年内医院开展新项目、新技术目录，以及相应专科护理常规补充和完善的记录、成果。
2.补充20xx年新开展的业务技术的护理常规（例如有的科室开展了胸腔镜，但没有胸腔镜技术的护理常规；科室开展了肾活检技术，即应补充肾活检的护理常规）
3.20xx年修订的专科护理常规（待发）
4. 以前制定的专科护理常规保留，并注明制订的时间。
5. 专科护理常规检查标准（根据护理教研室模板修订）
6. 每月对专科护理常规落实的检查资料
三、5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录 (P165)
资料及护士长准备：
1.护理管理制度培训计划与考核要求执行文件 (培训计划20xx年8月已下发，执行文件待发）
2.培训及考核
（1）科室有护理核心制度培训记录；
（2）新修订的管理制度有再次培训记录
（3）新护士、进修护士、进修医生新来科室时对其进行管理制度的培训并有记录。（20xx年新来人员及进修人员必须有此记录）
（4）护士接受管理制度培训并在其个人《在职培训记录本》上有此培训记录。
（5）科室对护理教研室反馈的此条目问题的原因分析、改进措施与追踪的书面资料。
（6）科室护理管理制度培训考核试卷及成绩。
护士长及资料准备：
3.考核本科室护理人员管理制度掌握情况,对培训效果进行分析、评价，追踪。
4.检查护士管理制度掌握及执行情况。
5.管理制度有修订时进行再次培训，重点讲解修订部分。（今年需再对修订及增加制度再培训，时间待通知）
护士准备：
1.人人参加管理制度培训，个人在职培训记录本有记录，包括新护士也需有管理制度培训记录。2.掌握并执行管理制度。
5.2.5.1有护理人员在职继续教育 培训和考核 （ (P168)
检查方法：
1.实地访视5名不同护理单元是否有护理人员在职继
续教育培训与考评制度.
2. 名词释义:在职继续教育培训。
3. 抽查考核至少5名不同护理单元、不同层级
护士(在职继续教育计划、管理制度、考评制度及学分完成情况）
4.个案追踪10名不同岗位、不同层级护士（须包括获
评先进、职称晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效
考核档案。
四、5.2.5.1有护理人员在职继续教育 培训和考核
护士长及资料准备：
1.护理继续教育管理制度（待下发）。
2.护理在职继续教育培训、考评制度及计划与执行文件。（待下发）。
3.护理部的护理人员在职继续教育计划。
4.各科室20xx年护理人员分层在职培训计划。
5.各科室2010、2011、20xx年在职继续教育学分登记及原件，院内培训率、院外培训率、合格率计算。
6.2010、2011、20xx年院内、片内业务学习记录本、科室业务学习记录本、个人业务学习记录本归档。
7.2010、2011、20xx年科室理论及操作考试的成绩、试卷归档。
8.继续教育学分与评优、晋升、薪酬挂钩。（20xx年护士节评先，护师、主管护师晋升时与继续教育学分挂钩情况,，需有依据资料）
护士准备：
1.明确名词释义:在职继续教育培训。
2.知晓在职继续教育培训方案与考评制度内容。
3.个人I、II类学分按要求达标。
核心内容：个人未达到规定学分者，不得参与当年及第二年晋升、聘任及注册，取消当年评先评优资格；并且无论I类、II类学分，每差1分，罚款300元。
五、5.3.4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能（ (P170)
护士长及资料准备
1.相关岗位护理人员危重患者护理能力实施评价的规定与执行文件（护理教研室下发）
2.临床护理工作应针对危重患者病情变化实施风险评估和安全防范措施的规定与执行文件,包括评估标准、范围、流程、工具、安全防范及紧急处置等内容）
3.工作制度中有关对危重患者护理工作开展情况实施定期自查、检查的规定及执行文件（包括督查和反馈记录、评价标准、 提出问题与改进意见，以及改进意见落实情况的追踪检查记录，执行记录见危重患者每月或每季度一、二、三级质控记录)。
4.危重患者护理常规、抢救技能、生命支持设备操作技术规范、危重患者病情评估（书，待下发）
5.危重患者病情变化风险评估和安全措施
6.危重症患者护理理论及技术考核成绩及试卷
7.科室2011、2012、2013进行危重患者护理相关知识与操作培训的记录资料（总结出目录：序号，培训时间、培训内容，培训地点、主讲者、参加培训者，培训记录见某年某月某培训 记录本）。
8.对科室人员进行危重患者护理常规、抢救技能、生命支持设备操作技术规范、危重患者病情评估的培训
9. 科室对每位护士进行危重患者护理相关知识的理论考核、操作考核（要求有试卷及操作考试评分表）。
10.对本科室独立上班的护士采用“协和医院护理人员危重患者护理能力”评价标准进行评价，评价合格者方授予护理危重患者的资质标准。（要求科室8月上旬此工作必须完成）
护士准备
1.掌握危重患者护理常规、抢救技能、生命支持设备操作技术规范、危重患者病情评估与处理规范，要求考核合格。
2. 个人参与危重患者护理的相关知识与操作技能培训有记录。
3. 按照规范落实危重患者的护理
六、5.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案、对危重患者有风险评估和安全防患措施（与临床合作项，P170）
护士长及资料准备
1.危重患者护理常规、技术规范（书，待下发）
2.危重患者工作流程及应急预案（尚缺，待下发）
3.危重患者风险评估、安全护理制度、安全措施（临床质量已制定）
4.对危重患者护理常规、技术规范、工作流程、应急预案、风险评估、安全管理制度及措施进行培训并记录（科室及护士个人记录）
5.考核上述内容护理人员掌握情况(书面或临床现场考核)
七、5.3.8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（与临床合作项，P171） 护士长及资料准备
1.医院有关输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器设备和抢救设备的技术操作规相关考核、培训的规定与执行文件。（待下发）
2.上述仪器使用中意外情况及处理预案、措施（见临床护理技术操作并发症的预防与处理规范（书，待下发）。
3.科室对常用仪器、设备和抢救物品使用制度、流程，使用中意外情况的处理预案及措施进行培训并有记录。其中意外情况的处理预案需演练（拟拍成视频统一下发后演练）
4.抽考护士对上述内容的掌握，落实并记录。
5.对全科人员上述内容的掌握落实情况考进行评价、分析、追踪及持续改进。
八5.4.3.1有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录（与临床合作项，P173） 护士长及资料准备
1.工作制度与规范中对护理人员定期进行安全警示教育的规定及执行文件。（待发）
2.应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果修订护理工作制度或流程的规定，以及执行与相关培训文件。（待发）
3.科室对护理部每季度下发的护理安全事件讨论传达培训，有签字记录。
4.对本科发生的安全事件进行讨论、培训并记录。
5.护理部、科室因护理安全事件而进行了护理工作制度、流程
修订时，对全体人员进行重新培训并有记录。
6.全院组织的安全警示教育的培训记录(待全院组织)
护士准备
1.参加护理部及科室的护理安全讲评、讨论并有记录.
九、5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南
护士长及资料准备
1.护理技术操作培训计划(待发)
1.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核的规定与执行文件(待发)。
2.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范(书,待下发)
3. 全院护理护理技术操作培训计划
4.科室根据培训计划进行护理技术操作培训练习安排并有培训记录，尤其要对操作并发症的预防与处理进行培训。
5.科室2011、2012、2013进行临床护理技术操作考核的试卷及成绩
5.将护理部下发的“临床护理技术操作并发症的预防与处理规范”电子版复印发放给每个护士，做到人手一册。
6. 按要求对护士进行临床护理技术操作考核及并发症预防与处理的考核。（书面或现场情景模拟考核）
7. 对本科室临床护理技术操作考核结果及并发症的预防与处理有成效评价、分析、追踪及持续改进.
护士准备
1.掌握各项临床护理技术操作，知晓并能正确进行临床护理技术操作并发症的预防与处理
2.个人培训记录本有上述培训记录
十、5.4.6.1有重点环节应急管理制度,有紧急意外情况的应急预案及演练(合作项目，P173-174)
护士长及资料准备
1.重点环节应急管理的规定，以及应急预案及演练计划与执行文件 (待发)
2.重点环节应急管理制度（临床质量已制定）
3.用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理应急预案。（尚缺标本条采集、围术期管理、治疗的应急预案，.待发）
4.上述各种预案进行培训演练并有记录.
5.科室进行预案考核的资料与成绩
6.考核护士预案的掌握及实际应对处理能力（口头提问,尤其要进行情景模拟法考核）
7.对应急预案与演练进行成效评价、分析、跟踪与持续改进、需有实例或数据。
所有资料的准备8月上旬需完成。待下发的资料我们将按条目分别打包发给每位总护士长后转发给大家，由科室打印保存。
执行版条目
一、2.6.3.1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训
要求：
1、对护士进行合法权益、知情同意、告知培训并有培训记录。（待护理教研室通知统一培训时间)
2.护士知晓患者合法权益，护理工作中能正确维护患者权益、知情同意及告知。
3.将维护患者合法权益、知情同意、告知融入护理常规或护理操作的考试及督导中，每月有督导、检查及反馈，并有持续改进。
二、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录
要求：
1.纠纷防范及处理待医务处组织了此方面培训后科室再次进行培训,并有培训记录。
2. 8月份安排典型案例教育进行培训，要求科室及个人均有培训记录。
3. 对培训效果进行评价，要求用数据说明。
三、4.20.7.1C标准第2条：对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
要求：
1. 消毒与隔离相关制度、规定资料。
2. 对上述知识进行培训，并有培训记录。
3. 对主管部门督查反馈的问题进行原因分析、持续改进，原因分析及持续改进措施具有文字资料。
4.护士长及护士知晓消毒隔离制度相关内容并按标准执行。
四、6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价
要求：
1、有护理部法律法规培训计划。
2、科室及个人有法律法规培训记录
3、医院对全院员工培训的公共法律法规由科室进行再培训，科室及个人培训记录本有记录。
4. 有法律法规考核试卷及成绩，对培训效果进行评价要求用数据说明，资料完整。
5、 护理人员知晓与其岗位相关的法律法规，护士长需平时注意口头抽考护士对法律法规的知晓。
（三、）等级医院评审要求---护理人力资源管理部分 熊丽娟
一、护理管理者需知晓的内容
1、护理人员分层管理制度2、本部门、本岗位资质、职责、技术能力要求、工作标准 3、人力资源调配制度主要内容及调配流程 4、绩效考核方案及标准 5、护理人员管理规定
6、资质审核规定及流程
二、护士需知晓的内容
1、所属层级的标准、职责、要求2、本部门、本岗位资质、职责、技术能力要求、工作标准 3、绩效考核方案及标准 4、 护理人员管理规定 5、资质审核规定及流程
（四）第六期国家级医院评审员培训精神 喻姣花
检查要点
1环境①各类标识②医疗废物处理? ③消防设施检修情况④潜在问题或危险 ⑤风险防护措
施 ⑥隐私保护措施⑦展板⑧公共信息显示能力
2设备 ①设备摆放是否满足需要②维护记录③信息管理程度④应急需要
3.药品①标识和效期②管理符合要求 ③出现问题能否追溯 ④应急需要能否满足 ⑤抢救车
或病区药品储备或更新是否规范⑥合理使用监控情况⑦药品管理或服务信息化程度。
4.输血 ①标识是否规范②管理是否符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤血
液储备⑥合理用血或自体血回输管理⑦信息化管理程度
5.员工 ①资质与工作一致性②心肺复苏技能③患者安全目标知晓④科室授权管理情况⑤资
源或人员调配能力⑥应急内容和角色⑦同工同酬情况⑧信息化对技术和管理支持
6.患者①知情同意理解 ②接受健康教育③诊治风险防护 ④出院指导
7.器械或耗材 ①标识是否规范②管理符合要求③出现问题能否追溯 ④应急需要能否满足
⑤储备管理 ⑥合理使用监管情况 ⑦信息化管理程度
8.查阅资料①工作记录②院科两级PDCA工具使用 ③授权准入管理④质量监测指标和数 据应用⑤支持质量改进成效数据和相关文字资料
现场考察--血液净化中心
涉及条款:4.22.1.1,4.22.1.2, 4.22.1.3, 4.22.2.1, 4.22.2.2,4.22.2.3, 4.22.2.4,
4.22.3.1, 4.22.3.2, 4.22.3.3, 4.22.4.1, 4.22.4.2,4.22.4.3, 4.22.5.1,
4.22.5.2, 4.22.6.1, 4.22.6.2, 4.22.7.1, 4.22.7.2
一．现场查看 1、分区布局 2、房屋、设施3、设备（血透机及水处理设备）4、
患者接诊、登记
二．查看文件1.人员资质2.培训记录3.主管部门监管记录4.质量管理制度5. 应
急预案 6.病历书写7.透析器复用管理流程
三．现场访谈 1.岗位职责2.紧急意外及并发症的处理3.传染患者隔离制度及应
急预案4.科室质量安全管理小组组成及职责
（五）全力以赴，创医院评审评价护理好成绩协和医院护理部-----刘义兰
下一阶段工作安排
2013.7：完成制度、职责、常规流程等的修订、收集整理、汇编和下发。落实各项制度等的
培训。科室自查。护理部督导。
2013.8：各项标准的落实；督导，改进；再培训；资料的准备与完善。护理部督导。医院模
拟检查。
2013.9：深化巩固各项标准的落实；护理部督导；再改进。医院模拟检查。
20年前，我院护理前辈（老师）在三甲评审中给我们树立了好榜样！今天，是我们发扬光
大协和护理，创造护理新篇章的时刻！