20xx年老年人健康管理服务工作计划和实施细则

为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导， 减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家基本公共卫生服务规范》（20xx年版）制定我中心老年人健康管理实施细则。

一、服务对象：我中心所辖5个社区65岁以上的老年人。

二、服务内容：为在我中心所辖社区内的65岁以上老年人每1年进行一次免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目完全依照《国家基本公共卫生服务规范》进行。具体步骤如下： 1 中心组织所辖社区的老年人进行每1年一次的健康体检，体检日程安排按社区划分。由各团队工作人员通知需要体检的居民，到服务中心进行体检。少数不能到服务中心的居民可以安排医务人员上门体检。体检结果及时录入电脑慢病系统。

2 老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。 3 体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。 4 健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用药情况。

5 体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏

辅助检查有：空腹血糖、血脂、血常规、尿常规、B超、心电图、肾功能、肝功能。

6 告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。

○对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理。

○对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访 。 ○对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害的健康教育。

三、20xx年主要工作目标：

1 掌握中心65岁以上老年人的基本资料及健康状况，建档率≥80﹪、体检率≥50%;

2 健康体检表完成率≥95％，合格率≥95％，真实率≥95％ 。 3 每份体检档案要求附有个性化健康教育内容的表格、老年人生活自理能力评估表和健康评价指导。

四、实施细则

1 预计从20xx年x月份开始做老年人体检的发动工作，5月份中旬正式开始体检。发动工作由各团队队长负责具体实施。

2 发动工作开始的同时，做好体检的各项准备工作。包括：试剂、一次性耗材、消杀用品等等。

3 人员安排：B超室， 刘志莲 赵艳玲

化验室， 张志红 武志芳 索香平

采血室， 王艳萍 郭天宇 陈爱平

心电图， 赵建平 赵凤清

登记和一般体格检查（包括表格的完善、化验单粘贴、评估和健康指导、个性化健康教育等等），人员由各团队队长具体调配

4 体检流程：

1）体检发动：各团队可采取灵活的方式自主发动，如慢病随访的同时、小区健康咨询、张贴通知等。中心可配合宣传条幅，宣传车等。也可以打电话告知。 2）预约：各团队安排专人进行登记预约工作，每天每团队预约不超过10人为宜。预约的同时，把老年人档案信息补充完整，并告知体检注意事项。档案统一从档案室领取，未建档案的同时建立档案并录入电脑。

3）采血：采血室工作人员负责每天开水及餐包或赠品的准备和发放工作，采血完毕后发放相应物品，并做好登记。同时发放尿标本采集器皿。

4）B超、心电图、体格检查可由老年人视具体情况按顺序进行。

5）做体格检查的工作人员，针对老年人的不同情况，同时做个性化的健康教育和生活自理能力评估并做好记录。并告知取结果的时间。

6）各团队负责把本团队的体检结果取回，完善汇总，做出评价并录入电脑。

7）对因行动不便不能来中心的老年人，各团队组织人员上门做一般体格检查。

五、汇总和总结

预计9月份底结束老年人的体检工作，各团队做好汇总统计，将档案交于档案室。

北城社区卫生服务中心

王国华 20xx-1-8

第二篇：20xx年老年人健康管理工作总结

老年人是人类的宝贵财富，老年人健康是社会文明进步的重要标志，开展老年人健康管理工作，关系到家庭幸福、政治稳定和社会和谐。在过去的一年中，根据基本公共卫生服务项目管理要求和我镇辖区实际情况，我们将老年人管理工作列入预防保健工作的重要组成部分，作为尊老、敬老、爱老和服务社会的具体实事，当成公共卫生服务工作者义不容辞的神圣职责，不折不扣、脚踏实地地开展了老年人健康管理工作。具体表现为以下几个方面：

一、认真学习工作方案、及时制定工作计划。

3月中旬，我们派出专职慢病医生参加了市CDC慢病防治专题培训会议。随即就召开了全镇乡村医生和全体公卫人员培训会议。会上，除传达了市慢病工作会议精神，学习了市CDC慢病管理工作方案外，还讨论落实了我镇的具体工作步骤，落实了工作人员，制定了工作计划，确保了我镇老年人健康管理工作的顺利开展。

二、建立健全镇村两级组织网络。

为确保工作进展，我们对全体防保人员实行了老年人健康管理工作划区包干，明确了1名分工负责人、1名管理人员在村一级，也明确了村卫生室医师亲自负责，形成了自上而下的工作合力。通过上下联通、医患互动，使我镇老年人健康管理工作实现了真正意义上零的突破。

三、开展健康教育与健康促进活动。

针对老年人的生理和心理特点，我们利用喜闻乐见的形式，广泛深

入地开展了老年健康教育与健康促进活动，如广场互动式健康知识教育、健康橱窗展示、专题健康知识讲座、发放老年保健小册子、与南京中医药大学联合开展老年传统医学服务进社区等，使高血压、糖尿病、肿瘤、家庭急救、预防跌倒、老年体育活动和老年人健康生活方式等科学知识为越来越多的老年人所认同和掌握。

四、做好老年人生活方式和健康状况评估、体格检查和健康指导工作。全镇65岁以上老年人约为13452人，已建立健康档案7913份，建档率70%，电子录入3042份，电子档案录入率100%。按照每年进行一次健康检查的要求，我们组织了防保、临床和检验人员，走出医院、深入社区，扎扎实实地开展工作，截止11月x日，我们已完成6923人体检任务，体检率90%。体检过程中，我们及时对老年人生活方式和健康状况进行了评估，对查出的高血压病病人，糖尿病病人信息，已及时转入慢病组进行慢病管理，通过努力基本完善了老年人健康管理体系。

五、实行绩效管理。在老年人健康管理工作中，我们率先引入绩效管理机制，对镇村两级工作质量和工作效率进行及时考核，并将考核结果与个人奖金挂钩，做到了奖勤罚懒，提高了工作效率。

由于老年人健康管理工作起步较迟，缺乏规范的运作模式和工作经验，不足之处在所难免。如老年人健康检查开展不平衡，外来老年人健康管理机制不健全，原发性高血压和2型糖尿病病人管理需进一步强化等等，我们将在新的一年里努力改进。我们将通过善于吃苦、勤于工作、和勇于登攀的精神，将老年人健康管理工作推向新台阶。

长岭镇中心卫生院 20xx年x月x日