临床护理文书书写的基本要求

1.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当画双线在错字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字。

4.护理文书应有相应的护士签全名,签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证书并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

5.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线绘画用蓝色及红色。

6.为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

7.实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书。

8.因抢救急危重而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。

第二篇：护理文书书写规范及要求

20xx年门急诊科护理工作总结

时光荏苒，岁月如梭，转眼之间，又到了20xx年的年终岁尾。一年来，在院领导和护理部直接领导和大力支持下，在医院各科室的互相帮助下，我科全体医护人员齐心协力，坚持以人为本、以病人为中心，提供最优质服务为宗旨，实行微笑、主动、感动服务，使我科的社会效益和经济效益有了不同程度的提高，现将一年来的工作总结如下：

1， 根据护士人数及科室工作性质进行合理的分工和安排，要求科室护士

上班关机下班开机，做好突发事件的应急准备，并配备帮班，制定了急诊科帮办职责，督促认真落实各班岗位职责，做到有分工有协作。 2， 做好护理文书的书写和管理，为病人提供整洁、舒适、安全的就医环

境。

3， 督促护理人员认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，积极参

与应对突发公共卫生时间及本院急救危重病人的抢救护理工作，对成批和重大的抢救亲自参加并指导。

4， 加强对护理人员的业务培训，全年业务学习12次，业务考试考核4

次，强化三基训练并定期进行考核，三基训练考核合格率100%。 5， 保持急救器械、物品、药品处于应急状态，专人管理、定期检查维护、

及时更换、补充，做到急救物品、药品完好率100%。

6， 加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保

证护理安全，落实医院感染管理规章制度和工作规范，严格执行操作规范和工作标准，防止传染病的传播，做好自身防护、消毒隔离、医

疗废物管理，严防院内交叉感染，严格按要求做好消毒隔离工作，

20xx年门急诊护理工作计划

20xx年是我院创建二级综合医院达标成功后再上新台阶，争取二级甲等医院的关键年，在这一年里，我们门诊全体护理人员将在院支部、院务会带领下，与全员职工一道克服一切困难，排除一切干扰，确保道标成功。在这一年里，我们坚持以一切患者为中心，满足患者合理需要的护理工作理念，持以维护生命、减轻痛苦、预防疾病、增进健康的服务宗旨，严格遵守各项护理操作规程、护理常规和工作流程，严守各项工作制度，确保患者生命安全，全面推进门诊护理工作再上台阶，为医院两个效益建设和全市人民身心健康做贡献。为此，特制定如下护理工作计划：

一、 善护理体系，做到组织机构健全、管理制度健全、工作机制健全，

力求护理工作制度化、规范化、科学化。在主管院长领导下，我科继续执行护理部主任一病房护士长负责的二级管理制度，设专职质控员、兼职药品管理员、兼职抢救管理员，兼职仪器设备管理员、兼职医德医风建设管理员，兼职健康教育管理员和义务消防员，并在护理部组织下进行专项培训，提高管理水平、适应工作需求，同时将进一步完善各项护理工作制度、细化考核标准、更新工作机制、努力做到组织机构健全、管理制度健全，并逐步实现工作制度化、规范化、科学化。

二、 质量、提高服务水平。护理质量是护理工作中的重中之重，我们将

一如继往狠抓好各项护理工作质量，努力实现护理文书书写合格率大于等于95%，基础护理、危重病人合格率大于等于90%，常规器械消毒灭菌合格率100%，抢救物品器械完好率100%。

（1） 狠抓护理文书书写，提高书写水平

门诊护理文书书写就以输液卡为主，输液卡签字做到字迹工整，签

字及时规范，每天护士长、质控员定期对当天的执行卡进行督查，如有不工整、乱涂改、不规范的执行卡予以纠正，对同样问题反复出现的个人，追究相关责任。杜绝严重差错及事故的发生。

（2） 守消毒隔离工作制度，防止医院感染发生

科室护理人员应认真执行消毒隔离制度，防止院内感染，每天

应戴口罩和帽子进行无菌操作，注射器做到一人一用以消毒，治疗

完毕后注射器及时毁形，每天晚上夜班及时更换消毒浸泡液，对压

脉带、氧气湿化瓶进行消毒，并对输液室处置、治疗完进行清扫，

并进行定时紫外线消毒，对消毒监测本及时登记，科内院感护理控

制管理人员认真履行工作职责，对院感护理控制工作进行督查和指

导。

（3）很抓抢救管理，提高抢救成功率

在护理部培训下，要求护理人员熟练掌握常用抢救仪器、设备的使用使用，抢救专干每周定期对抢救车及救护车内药品、物品进行清理、包装、消毒，确保各种抢救用物随时处于完好状态，继续加强科内人员抢救知识培训，确保抢救小组随时处于应急状态，提高抢救成功率。出诊护士24小时在医院待命，同时开通绿色通道。

（4） 行各项查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真，一丝不苟，严格进行查对，才能保证病人的安

全和护理工作的正常进行。

三、 优质服务，提高护理工作满意度。

门诊是医院的窗口，我们护理人员将遵守护理人员医德规范，护士守则和护理人员行为规范。

（1）院内各科室的是协作，足护理的本职工作，一切以医院的发展，医院的集体利益为前提，遇到问题时相互诉解、相互信任、相互帮助共同完成医院的发展任务。

总之20xx年是开拓进取、全面创新的一年，如何客服困难，把门诊工作做得更好是我们科室每个人员都应该思考的重要问题，我们全体护理人员都齐心协力，以崭新的工作面貌、饱满的工作热情迎接我们20xx年的护理工作！