创“三甲”第一次自查医院感染管理情况总结

——内科临床科室

医院感染管理科根据《广东省医院评审标准与评价细则（三级医院）》、我院第一次自查“三甲办”发放的临床科室评审标准，对内科临床科室的医院感染管理工作进行了检查，现将检查情况总结如下：

符合评审标准的方面：

1、各科均有医院感染管理小组成员，包括科主任、护长和院感兼职医生和护士，职责较为明确。

2、重点科室有独立的医院感染文件夹，存放科室的医院感染管理制度、院感科下发的季度监测分析报告、通知等文件。ICU、血透室的资料较为齐全，ICU的文件夹还存放了医院感染会议记录本。

3、各科均有专人负责每月开展环境卫生学监测，绝大多数科室按时开展监测，监测项目基本齐全，保存监测资料较为完整。

4、各科均有医院感染病例报告登记本，并登记较为完整。

5、没有发现科室自行购进一次性物品和重复使用一次性物品的现象，各类废弃物能根据有关规定进行分类丢弃。

需进一步改进的方面：

1、除新生儿、ICU、血液透析、儿科、传染科等重点科室外，其他科室没有建立独立的医院感染管理文件夹；所有科室均没有医院感染管理年度工作计划与总结；除ICU外，其他科室的文件夹内没有本科室的医院感染管理制度；绝大多数科室的资料没有做好整理工作，资料不全且凌乱；绝大多数科室缺少分析问题、改进措施，体现持续质量改进的资料，没有将院感科发放至《纠正和预防措施处理单》复印存底。

2、除ICU、新生儿外，其他科室的环境卫生学监测资料项目填写或多或少有不够完整详细的问题；少数科室的监测资料整理工作做得不够，显得不够整洁；康复科的部分监测资料缺失。

3、各受检查科室的病例登记本的登记项目仍未按照“三甲办”统一规定的项目进行登记，内一、内三病区没有独立的院感病例报告登记本和传染病报告登记本，合为一本进行登记。

4、检查中发现内三病区治疗室的锐器盒放置的废弃物过多，已暴露于盒外而没有及时更换。

5、部分科室的库房物品存放不够整理归一，药品靠墙堆放，药品和棉被没有隔开存放。

补充说明：

本次自查主要检查各科室的医院感染管理方面的资料情况，对于医护人员的医院感染管理相关知识、操作规范的考核等有待下一次检查进行。

第二篇：自查医院感染管理情况总结

20xx年自查医院感染管理情况总结

医院感染管理委员会根据《云南省医院评审标准与评价细则（二级医院）》、我院第一次自查“二乙办”发放的临床科室评审标准，对我院临床科室的医院感染管理工作进行了检查，现将检查情况总结如下： 符合评审标准的方面：

1、各科均有医院感染管理小组成员，包括科主任、护长和院感兼职医生和护士，职责较为明确。

2、重点科室有独立的医院感染文件夹，存放科室的医院感染管理制度、院感科下发的季度分析报告、通知等文件。手术室的资料较为齐全，手术室的文件夹还存放了医院感染会议记录本。

3、各科均有专人负责每月开展环境卫生学监测，绝大多数科室未按时开展监测。

4、各科均有医院感染病例报告登记本，并登记较为完整。

5、没有发现科室自行购进一次性物品和重复使用一次性物品的现象，各类废弃物能根据有关规定进行分类丢弃。

需进一步改进的方面：

1、除手术室 外科 内科等重点科室外，其他科室没有建立独立的医院感染管理文件夹；所有科室均没有医院感染管理年度工作计划与总结；除手术室外，其他科室的文件夹内没有本科室的医院感染管理制度；绝大多数科室的资料没有做好整理工作，资料不全且凌乱；绝大多数科室缺少分析问题、改进措施，体现持续质量改进的资料。

2、除手术室 外科外，其他科室的环境卫生学监测资料项目填写或多

或少有不够完整详细的问题；少数科室的监测资料整理工作做得不够，显得不够整洁；康复科的部分监测资料缺失

3、各受检查科室的病例登记本的登记项目仍未按照“二乙办”统一规定的项目进行登记，内科没有独立的院感病例报告登记本和传染病报告登记本，合为一本进行登记。

4、检查中发现口腔科治疗室的锐器盒放置的废弃物过多，已暴露于盒外而没有及时更换。

5、部分科室的库房物品存放不够整理归一，药品靠墙堆放，药品和棉被没有隔开存放。

补充说明： 本次自查主要检查各科室的医院感染管理方面的资料情况，对于医护人员的医院感染管理相关知识、操作规范的考核等有待下一次检查进行。