病历书写基本规范与管理制度
1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应文字工整、表述准确、语句通顺、标点正确。不得涂、刮、粘贴和化学消除，医师应签全名，不得代签名。
2．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4．门急诊病历的书写要求：
（1）要简明扼要。门诊手册封面病员的姓名、性别、年龄、工作单位或住址由挂号室填写。门诊病历首页姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史以及主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时、分。
（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师详细签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
5．住院病历的书写要求（包括急诊留观病历）：
（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、婚姻状况、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。及主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、初步诊断或诊断。由经治医师书写签字。
（2）书写时力求详尽，整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）病历必须由本院医师书写，实习医生代写要有本院医师修改并签名否则视为缺如。实习、进修医生、轮转医师（未取得执业医师证书者）可书写一般病程记录，但要求必须有代教医师审核签字。实习、进修医生、轮转医师（未取得执业医师证书者）不能书写特殊病程记录。
（4）书写首次病程记录者应由具备合法执业资格的医师8小时内完成，并且在病程中要有初步诊断/诊断/鉴别诊断及适宜的诊疗计划。新入院病人48小时内必须要有上级医师查房记录。
（5）再次入院者应写再次入院病历。
（6）病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病危患者和骤然病情恶化病员应随时记录，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少3天记录一次。由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内及另附手术记录。
（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经
治医师负责填入病程记录内。
（10）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字，转出记录最后由科主任审查签字。
（11）各种检查回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍或诊断证明书亦应附于病历上。
（12）出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等，时间具体到分钟。
6.病历应当按照《病历书写基本规范》书写，并由相应医务人员签名。
7．实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名。
8．进修医务人员应当根据其任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
9．上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
10．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
11.凡出院病历，应于患者出院后48小时内全部交回到病案室。
12.住院病历不外借。使用运行中病历时，由医务人员提供；使用归档病案时由病案人员负责提供并归档。
13.保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
14.严守病案资料保密制度。
15.病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
16.外单位的检索查询，应有县卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登
记。
17．患者或家属要求复印病历，要持本人身份证明或患者委托书（包括患者身份证）通过医务科或病案室方可复印其客观部分。
18.病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
第二篇：病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管理制度
1．病历书写的一般要求：
（1）病历记录一律用钢笔（蓝黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
（2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（6）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。
（7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
2．门诊病历书写要求：
（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（5）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（6）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3．急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
4．住院病历（完整病历）书写要求：
（1）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 （2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（4）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（5）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用钢笔（蓝黑墨水）书写。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
5．入院记录书写要求：
（1）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（2）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
6．再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（1）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（2）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（4）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
7．表格式病历的书写要求与格式：
（1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
8．病历中其它记录的书写要求：
（1）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及
理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
（2）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
（4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。 （5）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
第三篇：电子病历书写规范和交接班记录的书写
电子病历书写规范和交接班记录书写
1、 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
2、 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
3、 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
4、 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
5、 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
6、电子病历书写时限：
（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
（4）病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。
（5）阶段小结每月1次。
（6）手术记录由手术者于术后24小时内完成。
（7）术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。
（8）出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。
（2）手术记录特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。(五)交（接）班记录
1.书写要求
交（接）班记录系临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所做的简要小结，
以保证该病人诊疗工作的正常运行。患者住院1周以上应写交（接）班记录，由住院医师书写。交班记录须在交班前由交班医师书写完成；接班记录须由接班医师于接班后24小时内完成。交接班的日期应相同，并应记录时间，以保证对病人诊治的连续性。
2.书写格式及内容
记录日期 时间 交 班 记 录
姓名 性别年龄 民族 婚姻 籍贯 职业
住院日期：入院日期——交班日期、时间，现已住院日数。
手术日期：未行手术者写“无”。
转科日期：无转科者不写此项。
转科科别：无转科者不写此项。
主诉：
入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。
入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。
目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。
目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
交班注意事项：根据患者目前诊断及病情变化的趋势，提出对病情观察和处理的重点，尚须进行的相关辅助检查项目及其准备情况，有待采取的治疗措施及建议，内容应具体。
住院医师签名
记录日期 时间 接 班 记 录
姓名 性别年龄 民族 婚姻 籍贯 职业
住院日期：入院日期——接班日期、时间，现已住院日数。
手术日期：未行手术者写“无”。
转科日期：无转科者不写此项。
转科科别：无转科者不写此项。
主诉：
入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。
入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。（此处不应写“同交班记录”）
目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。（此处不应写“同交班记录”）
目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。（此处不应写“同入院诊断”）
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
接班诊疗计划：根据患者目前诊断、病情变化的趋势及交班时提出的相关注意事项，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。
住院医师签名