红河州第四人民医院药剂科质量与安全管理方案

药剂科全面质量管理工作包括药品质量与安全管理和药学工作质量与安全管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、药品存储等工作的全过程进行质量与安全管理(微观上的管理)和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量与安全管理(宏观上的管理)。药剂科全面质量与安全管理方案如下：

一、药剂科全面质量与安全管理组织及任务

1．全面质量与安全管理小组的组成：在院质控科的领导下，成立药 剂科质控小组（简称质控小组）。组长由药剂科主任担任。各室组 质量管理员任组员（负责人与主管药师）。

2．质控小组的主要任务

（1）定期(每月)检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况， 及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。

（2）定期(每月一次)检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊 药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变 质药品。

（3）定期(每月)检查护士工作站药品质量和特殊药品管理情况(主要 由药房执行，质控小组每季度检查一次，督导持续性改进情况)。

（4）定期(每月)到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见， 介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量， 确保临床用药安全有效。

（5）定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进

行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少 一次。

（6）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建 议。对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本 技能培训教育。

二、 药学工作质量与安全管理考核指标(质控指标)

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标：

1．调剂工作：各项工作均符合要求

（1）门诊处方总数复核率100%.

（2）门诊处方合格率≥95％(抽查100张处方)。

（3）住院处方复核率90%，处方双签字率90%。

（4）药品价格划价准确率＞98%，误差处方平均金额＜0.10%。

（5）发药出门差错率＜1/10000。

（6）中药饮品误差±5%。

（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制 度执行。

（8）无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、 有效期）。

（9）建立各种管理制度。

（10）药品质量严格把关，标签、标识清晰。

（11）抗菌药的金额占总药品金额的20～30%。抗菌药使用率：住院 ≤60%、门急诊≤40%；普通门诊≤20%，每月滚动通报促使临 床持续性改进。

（12）药品收入占总收入比例≤45%。

2．药库管理指标

（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标 采购和药品物价政策。

（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药 品。

（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执 行。

（4）库存药品总金额＜1.5月。

（5）年报损率＜0.25%。

（6）药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。

（7）每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。

（8）药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。

（9）月报有效期药品预警。

3．临床药学室

（1）协助处理科务工作并做好记录。

（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期分析汇 总各有关报表。

（3）每月编辑一期药讯。

（4）做好药品知识的宣传工作。

（5）收集药品不良反应监察报告，并定期分析总结。

（6）收集药学情报资料做好药学咨询。

（7）做好工作日志，及反馈信息。

（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。

4. 药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、 专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及 贵重药品专人专柜管理。

（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目， 定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药 品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房 通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施； 药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、 发放、报损制度健全，单据完整。

（4）#5@p管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。 报帐手续完备，原始凭证完整。

（5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、 劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、 报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

三、药学工作质量管理实施办法(质控措施)

1．加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医 院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等 级医院管理的核心，“上等达标”是关系到整个医院发展沉浮和个 人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。

2．组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质 量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到 全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己 的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。

3．搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章 制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量 方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。

4．抓好事后控制：质控小组定期(每月)检查各室组工作质量和管理 情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题， 反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。

5．质量管理与经济挂钩，按《药剂科奖惩条例》奖惩兑现。

红河州第四人民医院药剂科

20xx年x月x日

第二篇：麻醉质量与安全管理制度

麻醉质量与安全管理制度

医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

（一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：肖存昌 成员：谭卫 罗晓东 邓琦

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：肖存昌 罗晓东 成员：各医疗小组所有医务人员

二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

4.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

5.完成指令性任务比例100%；

6.各种神经组滞成功率≥90％；

7.硬膜外阻滞成功率≥95%；

8.年医疗事故发生率0；

9.非危重病人死亡率≤0.02%；

10.术前访视、术后随访率100％；

11.“三基”考核合格率100％；

12.麻醉记录单书写合格率≥98％；

13.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

14.抢救设备完好率100％；

15.消毒灭菌合格率100％；

16.麻醉机性能完好率100％；

（二）规章制度

1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 ① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 ②手术开始前：由手术医

师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 ④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 ⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。 （3）上级医师查房后及时审核、签字。（4） 按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保

障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.其他：认真执行我院相关制度。 (1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 (2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。（7）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。