20xx年第四季度普外科护理不良事件讨论记录

20xx年x月x日晚普外科全体护理人员学习分析20xx年x月x日9:00发生的护理不良事件，（护士xx在给19床xx行雾化吸入时，氧气瓶发生炸裂）。为了增强护理人员的法律意识，也为了保护病人的权益，同时更为了防微杜渐，防止类似的事情在以后的工作中重复发生，护士长首先给大家讲解了护理不良事件、护理缺点、护理差错、护理事故以及护理事故依据严重程度的分级等概念。

对发生的护理不良事件进行原因总结分析:

1、 使用前没看说明书，缺乏对谁用方法的正确了解。

2、 对经常使用含氯消毒剂浸泡过的器械的质量效能没有正确

了解。

3、 湿化瓶的使用频率太高，至寿命缩短，没有对其质量进行

动态检测。

4、 忽略了这些小的器械，对性能不了解，缺乏认识。

5、 工作中惯性思维现象严重，缺乏预见性。

6、 是不是雾化吸入时氧流量大的原因。

针对以上的各项原因，提出了整改措施，并针对此次不良事件做出了防范措施总结：

1、11月x日8:00雾化吸入装置改为氧舒宝。

2、在使用前详细阅读使用说明书，保证人人知晓并能熟练操作。

3、工作中及时巡视，发现不良情况及时报告并解决分析。

4、做好病人的告知解释工作，任何仪器在使用中避免病人自行

调节。

5、定期检测仪器性能，有必要时与厂家联系。

6、护理人员积极调整心态，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好各项护理工作。

护士面对的病人是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士要不断加强护理理论知识的学习，善于观察分析和总结经验，消除护理不良隐患，才能保证病人和自身的安全。

第二篇：第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见

周口协和骨科医院

20xx年第一季度护理不良事件

总结分析与反馈意见

时间：20xx年x月x日

地点：二楼会议室

参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：吴丹丹、张智慧、田艳娟、

刘培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂兰、王红艳

内容：各科存在的护理不良事件：

骨一科：病人预术时床头挂禁食牌，病人手术后禁食牌未及时收回。 骨二科：为病人记账时出错，多记一天液体。

骨三科：1、护士在为病人做治疗时动作粗鲁，划伤病人的皮肤，造成0.3×3cm

创面。

2、为病人做完青霉素皮试后未及时登记皮试结果。

3、治疗室紫外线灯消毒时间（小时计数）登记错误。

手外科：体温计浸泡盒未及时清洗、浸泡。

急诊科：发现有过期的注射用水和一次性采血针头。

供应室：值班人员在工作时间干私活。

各位护士长针对以上不良事件进行原因分析，并制定整改措施。

田艳娟：划伤病人皮肤事件发生后，我科及时召开了护理会议，进行了原因分

析：由于护士工作年限短，工作经验不足，操作时没有考虑到老年人皮肤松弛，动作比较粗鲁，护士未能做到工作要求中的操作轻，导致不良事件的发生。此次事件后，护士长加强对新护士的管理与培训，高年资的护士应对新护士的操作流程进行监督，避免类似事件的再次

发生。关于紫外线灯管消毒时间登记错误的原因分析主要是护士工作不认真，未严格三查七对，整改措施：护士加强责任心，护士长加强监管力度。

吴丹丹：我科不良事件的发生原因主要是护士责任心不强，夜班护士和早班护

士进行交班时不认真，未能及时取回。制定整改措施：加强护士责任心，护士长加强监督，指定由夜班护士与早班护士进行交班时取回。 李群燕：护士在工作期间应认真细致，避免疏忽大意，严格执行规章制度，青

霉素皮试后应立即登记结果，避免耽误医生治疗和病人用药。

何桂兰：加强科室护士劳动纪律的管理，护士长加强监管作用。

张智慧：护士工作中无论做什么都应该有责任心，工作认真、仔细，严格执行

三查七对。

李秋霞：各科按规定严格执行，病人测量后的体温计应及时把水银柱甩至最低

点，进行清洗、浸泡、消毒，防止病人与病人之间疾病的交叉感染。 王红艳：我科在进行例行的护理质控检查时发现存在有过期的注射用水和一次

性采血针头，原因：物品包装数量大，科室使用率少，护士未严格执行交接班制度。整改措施：护士严格执行交接班，根据使用量领取物品，护士长加强监管力度。

张兰英：发生护理不良事件的主要原因是护士资历浅，责任心欠缺，护士长未

起到监管作用。在以后的工作中，护士长加强对低年资护士的管理和培训，把隐患杜绝在萌芽时期。

记录者：贾倩倩

20xx年x月x日