10、阶段小结
姓名： 性别：年龄： 族别： 职业： 入院日期： 小结日期： 入院诊断： 小结诊断： 住院日数： 治疗结果： 入院时情况：
住院经过：
小结时情况：
护理计划：1、
2、
、转科（病区）记录
姓名： 性别：
住院日期：
入院病区：
入院诊断：
住院天数：
入院时情况：
住院经过：
转院原因：
转院时情况：
护理建议：1、
2、年龄： 族别： 转科日期： 转入病区： 转出时诊断：治疗结果： 职业：11
12、出院记录
姓名 性别年龄 族别 职业 入院日期 出院日期 入院诊断 出院诊断 入院情况
住院经过
出院时情况
护理建议1、
2、
第二篇：阶段小结
阶段小结
1.书写要求
如系长期住院病历则应每月做一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。
2.书写格式及内容
记录日期 时间 阶 段 小 结
姓名 性别年龄 民族 婚姻 籍贯 职业
住院日期：入院日期——小结日期，现已住院日数。
手术日期：未行手术者写“无”。
转科日期：无转科者不写此项。
转科科别：无转科者不写此项。
主诉：
入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。
入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。
目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。
目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。
阶段小结