关于加强医院感染管理侵入性操作的工作通知

为了进一步规范我院医院感染管理工作，有效预防控制医院感染

在半年医疗质量监督中的工作，主管业务院长提出把院感工作作为医疗质量与医疗安全的一项重要内容来检查，并亲自参与科室调查，了解与院感相关的情况，发现侵入性治疗中存在侵入性医疗用具重复消毒后使用的问题。要求护理部与院感办公室将侵入性操作的院感问题作为下半年院感工作的重点来抓，为落实这项工作，现将有关要求通知如下：

一、进一步健全医院感染管理组织，强化责任。

根据我院实际情况设立了医院感染管理组织，并落实相应工作人

员，相关人员接受了专业培训，具有高度的责任心和专业水平。建立了医院感染管理工作追究制，并严格执行重点落实到临床科室主任和护士长的医院感染管理责任，按照医院感染控制有关规定和技术规范的要求，制定并落实了医院感染管理的各项规章制度和工作规范，将控制医院感染工作作为医疗质量管理的主要内容，认真组织实施，定期监督。

二、重视和加强侵入性操作的医院感染管理。

我院各科室应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医

院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对侵入性操作的医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实侵入性操作的医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制侵入性操作的交叉感染。

三、预防和控制侵入性操作的传播。

我院应加强侵入性操作的医院感染管理，有效预防和控制侵入性

操作的传播，主要包括：

(一)大力做好宣传教育，提高医务人员的防护意识。

为了使医务人员均有防护意识，我们根据《医院感染管理规范》“标准预防”的要求，应组织医务人员进行培训，要求医务人员掌握不同传染病的流行病特征、传播途径以及预防措施。

(二)切实遵守无菌技术操作规程。

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施如：气管

插管、气管切开、留置尿管、放置引流、扎针灸、小针刀等侵入性操作时，为防止交叉感染的发生，禁止使用重复消毒的器械来作侵入性操作，应使用一次性灭菌器械，专人专用，用后按要求进行消毒，毁形处理，从而减少了交叉感染的危险因素，确保了医疗安全。

四、加强重点部门、重点环节的管理。

要加强对重点部门、重点环节的管理，消除主要危险因素。要特

别重视对产科、康复科、手术室、口腔科、检验科、消毒供应室等科室的医疗感染预防与控制。严格执行消毒隔离制度，加强对重复使用的器械、设备清洗、消毒、灭菌的规范管理。

五、切实抓好监督检查工作。

我院要开展医院感染管理自查工作，特别加强对重点科室的检

查，及时发现安全隐患，进行整改。对于违法违规、疏于管理造成医院感染严重后果的，要严肃处理，追究责任。

团风县中医院20xx年上半年全院医疗质量检查总结

为了进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，全面

提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，经院委会研究决定，于本月8月10—11日两天对全院的住院部、手术室、康复科、耳鼻喉科、眼科、医技科室、中西药房、急诊科、供应室、口腔科、肛肠科等科室结合我院实际情况，把各科室存在的医疗隐患如实汇总。

一、参加人员：由医务科、护理部带头，业务院长带队，各大科

室负责人参加。

二、检查方法：分五组交叉检查。看病历、查记录、看现场、查

医疗隐患。

三、检查情况汇总如下：

优点：总的来看各科室比在以前的检查中都有所进步，医疗文

书书写清楚、字迹工整，各项规章制度及各种登记本齐全，

一次性医疗用品按要求都进行了集中处理及毁形。医技科

室报告单报告及时，各种设备保养、维修登记完善，中西

药房处方合格，无伪劣药品、无过期失效药品。

各科室存在的问题及整改意见：

综合病区：存在的问题：

1、病历眉栏及选项漏填书写不够规范；

2、急救设施及药品不齐全；

3、各项核心制度未落实到位。

整改意见：

1、针对病历出现的缺项等情况，平时在早会上及日常病

历规范的学习。

2、针对各类登记本的问题，将参照上级医院的完成情况

来逐步完善各类记录。

3、急救设备的缺损及时向院方反映情况，尽快维修及添

置。

妇产病区：存在的问题：

1、有部分病历眉栏一般项目填写不够完整，有漏填现象。

2、急救药品无去向登记本。

3、产房的器械泡盘无消毒标识。

整改意见：

1、加强病历规范的学习，工作认真细致，完整填写各项

病历书写，做到不缺项漏项，做到不缺项、漏页。

2、加强急救药品的管理，做到用药有去向登记，归还有

归还记录。

3、加强业务学习，做好医患沟通，避免医疗事故的发生。

4、认真履行各种制度及职责，严格执行各项制作。

康复科：存在的问题：

1、病床少、治疗床少、康复理疗设备欠缺。

2、住院病人无洗澡间、无开水房。

3、无库房，床单棉被无处存放得不到妥善保管。

4、针灸针一部分使用消毒针。

5、病历完成不及时，书写不合格。

整改意见：

1、向院方反应科室情况，增加必要的康复设施。

2、积极推广一次性灭菌医疗用具。

3、加强病历书写的学习，达到病历书写规范化，并病历

质量同工资挂钩。

心超科室：存在的问题

1、科室无核心制度上墙。

2、报告单不合规范，过于简单。

3、B超室内无紫外线消毒灯，未达到院感指标。

整改意见：

1、向院方反映把核心制度上墙。

2、把完整的报告单制定出来，再把报告单规范化。

3、科室院感制度要落实，安装紫外线灯来达到空气消毒。

检验科：存在的问题：

1、科室内院感制度未落实。

2、标本与废物处理未达到院感要求。

整改意见：

1、全面落实院感制度，达到合格标准。

2、标本与废物分类消毒，毁形处理，达到院感要求。

口腔科：存在的问题：

1、整体布局不合理。

2、消毒灭菌登记本缺。

3、未严格执行无菌技术操作规程。

4、器械泡盘无消毒标识。

整改意见：

1、诊疗区域和器械清洗，消毒区域应分开。

2、科室内制度要落实，严格执行无菌技术操作规程，完

善消毒灭菌记录。

肛肠科：存在的问题：

1、科室内院感制未落实。

2、无消毒灭菌登记本。

3、器械泡盘无消毒标识。

整改意见：

1、全面落实院感制度，并安装消毒紫外线灯。

2、完善相关消毒灭菌记录。

中药房：存在的问题：

药库狭小、药品陈列柜缺。

整改意见：

向院方反应情况，增加必要的设备。

耳鼻喉科：存在的问题

1、病历书写欠规范，大病历差上级医师查房记录，三测

单填写不规范，缺项、有空格。

2、手术室无器械维修记录本。

3、无急救药品及抢救设施。

4、严格落实院感制度，消毒记录不完善，雾化管消毒不

合格。

整改意见：

1、加强病历规范的学习，完善填写各项病历文书，做到

不缺项。

2、手术室内准备急救药品专柜，备齐急救药品，做到急救

药品的去向登记。

3、完善器械维修的记录。

4、认真履行并落实各种制度，严格执行各项操作规范。

5、加强科室医生和护士的业务学习，提高业务能力。

第二篇：医院感染管理工作总结

20xx年我院的医院感染监控工作紧紧围绕等级医院复审这一主题，从建章立制到措施落实，始终贯彻持续改进的理念，使我院的院感管理工作逐步走向规范化、制度化、科学化。在全院每一位职工的共同努力下，全年未发生医院感染的暴发流行，圆满地完成了年初的工作计划，现总结如下：

一、完善医院感染监控制度及操作规程，强化医院感染环节管理

为进一步加强我院的医院感染管理，强化我院的医院感染环节管理，根据卫生部20xx年颁布的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等法律法规的要求，结合我院的实际，对我院20xx版《本钢总医院医院感染预防与控制手册》及时进行了修订，新的医院感染监控制度内容更全面、更科学。新的医院感染预防与控制操作规程更是涵盖了我院医院感染控制的所有环节，使医务人员在医院感染控制上有章可循。

为使我院的规章制度能得到有效的贯彻执行，我们对临床科室20xx年的绩效考核标准进行了修订，制定了新的《临床科室医院感染小组工作记录》，新的记录本在内容上更全面、更有实用性，在实际工作中体现出了实际效果，推动了临床院感工作的持续改进，在本次等级医院复核中得到了专家的认可。

二、开展全方位医院感染监测，为医院感染控制提供科学依据

为了解我院的医院感染情况，为医院感染控制提供科学依据，根据卫生部《医院感染监测规范》及等级医院复审的要求，我们开展了全方位的医院感染监测工作。

1、全院综合性监测：全年共监测住院病人38 164人，发生医院感染653例，医院感染发病率为1.71%，处于较低发病率水平。但不容忽视由于我们院感专职人员少，医生主动报告意识差，存在着医院感染的漏报现象。全年无菌手术切口感染5例，无菌手术切口感染率为0.14%，比上年有所提高，我们分析与抗菌药物的合理使用有关，应成为我们明年院感控制的重点。

2、目标性监测

1）ICU医院感染监测：对ICU进行呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染监测，全年监测人数216人，其中呼吸机使用率为66.36%，呼吸机相关肺

炎的发病率为7.97‰；中心静脉插管使用率为9.32%，血管导管相关血流感染率为0；导尿管使用率为94.78%，留置导尿管相关泌尿系感染的发病率为3.49‰。

2）手术部位感染监测：4月份开始在普外科开展了甲状腺切除术、胆囊切除术的手术切口感染情况的目标性监测。共监测手术317台次，手术部位感染2例，调整感染率2.63%。

3) 新生儿病房医院感染监测：共监测高危新生儿136人，医院感染8人次，感染人次率

5.88%，住院总日数324天，病人日感染人次率为24.691‰，调整日感染人次率为10.36‰。

4) 细菌耐药性监测：20xx年x月x日至12月x日细菌室共分离出多重耐药菌株502株，（其中以ESBEL阳性的大肠埃希氏菌为主，占33.78%，其次多重耐药的鲍曼不动杆菌位居第二位，占28.19%。）绝对株数333株（剔除同一患者培养出的重复菌株），以监测多重耐药菌患者259人，发生医院感染47人，多重耐药菌的检出比例较上年有所上升，原因在于今年的送检率提高，但不容忽视多重耐药菌的控制仍存在问题。

3、环境微生物及消毒灭菌效果监测：对全院重点科室环境微生物监测891份，合格率为99.44%，对不合格的科室进行整改，重新监测合格；消毒灭菌效果监测1583份，合格率100%；无菌物品监测343份，合格率100%；高压灭菌器生物监测795锅次，合格率100%；环氧乙烷灭菌器生物监测252锅次，合格率100%；低温等离子生物监测39锅次，合格率100%，保证了医疗安全。

三、医院感染管理与控制工作

1、减负增效避免形式化的感控：以三甲复审工作为主线，本着既减轻临床医务人员的负担，又能提高全员的医院感染控制意识为前提，召开了全院医院感染管理委员会会议，对全院临床科室的监控人员进行培训，使他们掌握了医院感染管理持续改进的工作方法，同时我们又将临床的多项记录合并，为临床科室制定了具有我院特色的《临床科室医院感染管理小组工作记录》，将医院感染病例登记、多重耐药菌感染病例登记、科室质控记录、会议记录等简化合并，使医务人员把主要精力放在医院感染控制上，而不是书写记录上，临床反响良好。

2、院感信息化提高预警能力：由于我院感染专职人员少不能主动监测，临床医生医院感染报告意识差不能主动报告院感病例，导致了医院感染病例迟报、漏报的现象。院领导高瞻远瞩，投入20余万元安装了医院感染实时监控系统，以及时发现医院感染病例，提高医院感

染的预警能力，为我院医院感染的预防控制工作增添了双翼，必将对我院的院感控制工作起到推动作用。目前软件正在安装调试中。

3、从手卫生工作切入，提高全员的感控意识：做好手卫生可以降低三分之一的医院感染，本着这一理念，我们在全院强力推进手卫生工作。首先在全院统一手卫生设施，提倡使用皂液、干手纸，在处置室、治疗室、走廊等处张贴手卫生宣传画及六步洗手法图示。同时进行了多次的医务人员手卫生培训，提高医务人员的手卫生知识，提高他们的手卫生意识。将医务人员手卫生常态化管理，实行手卫生监督工作的逐级监督，科室自查、院抽查，不断提高手卫生依从性。

4、主动干预医院感染的高危因素，降低“三管”感染的发病率：针对ICU“三管”使用率高，病人病情重极易发生感染的实际情况，我们经常深入ICU病房与医护人员主动沟通，与医务人员共同探讨学习感染的诊断标准及各项操作规程，使医务人员从开始的排斥到目前已逐渐接纳院感人员，能主动采取控制院感的措施，例如正确选择导管，熟练插管技术及有效护理，适时拔出导管以降低医院感染率。对ICU中心静脉导管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸患者每日进行撤管指征评估，及时进行撤管，有效降低导管相关感染发生率。

5、配合抗菌药物合理使用工作，强化手术部位感染控制：按照抗菌药物专项整治工作要求，无菌手术抗菌药物使用率大幅下降，势必增加了手术切口感染的风险。针对这一情况，我们继续开展手术切口感染的目标性监测，加强手术切口感染的预防与控制措施的落实，如备皮的时机选择为术前即刻，备皮方式提倡不刮毛、提倡术中保温、强化术后引流及手卫生等环节控制，减少手术切口感染的危险因素，努力降低手术切口感染发生率。

6、成立PICC门诊，实行专业化护理，降低院感风险：针对全院中心静脉导管置入科室的PICC穿刺及维护环境差，容易发生感染的问题，我科协同护理部建议我院成立了专门的PICC门诊，使置管进入门诊手术间进行，保障了置管环境的清洁，以预防PICC导管置入患者发生医院感染。目前PICC门诊已成立，正在试运行中。

7、减少环境微生物监测频次，杜绝形式化感控：根据新版《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》和《医疗机构手卫生规范》等要求，及时调整了我院环境微生物及消毒灭菌效果监测的频次，杜绝了形式化

的感控，将有限的资源用在感控的高危因素控制上。

8、暴发应急演练，提升医务人员的应急能力：根据等级医院评审标准要求，于9月x日进行了下呼吸道铜绿假单胞菌感染暴发应急处置模拟演练。通过演练提高了医护人员对医院感染暴发事件的认识，使护理人员掌握了多重耐药菌感染暴发的应对措施，对防护用品的穿脱程序也有了感性认识，提高了临床对医院感染暴发事件的应急处理能力。

9、扩大器械清洗消毒的范围，提高器械的清洗消毒灭菌质量：按照《消毒供应中心管理规范》及等级医院评审细则的要求，我院重复使用的诊疗器械、器具及物品在回收、清洗、包装、灭菌的细节方面仍然存在着问题，因此我们与护理部、消毒供应中心一道多方协调，对未集中清洗的器械逐渐统一回收到消毒供应中心集中处理，保证了我院消毒灭菌的质量。

10、强化多重耐药菌监测控制工作，减少多重耐药菌的医院感染：从临床科室送检高质量的标本入手，我们对全院医务人员进行了如何送检标本的培训，提高了细菌培养的阳性率。同时为减少多重耐药菌的院内传播，我们对检出的病例进行及时的跟踪，指导临床采取接触隔离措施，严格执行手卫生和无菌技术操作规程，加强环境清洁，器械专用及消毒等，努力降低多重耐药菌的医院感染。

11、保洁工作规范化，保证患者的就医环境清洁化：清洁的环境是WHO提出的清洁医院的重要内容之一，我院现有的两家保洁公司保洁标准不统一、保洁程序不规范，保洁的质量参差不齐，为此我们根据《医疗机构消毒技术规范》的要求，开展了保洁员的培训，对保洁的细节进行规范，统一了保洁的程序，使保洁员掌握了保洁的标准，提高了保洁的质量。

四、加大医院感染培训力度，提高全员的医院感染控制技能

培训是提升医务人员医院感染控制认知的主要方式，为此今年我们举行了不同层次、不同类别医务人员的院感知识培训共计14次，培训人群覆盖全院员工。通过培训让他们了解医院感染预防的新理念，让全体职工时刻想到医院感染就在我身边，主动采取措施控制院感是自己的职责，使病人的医疗活动更加安全。

为让临床能及时得到医院感染的信息，我们编辑制作了4期《医院感染通讯》，将医院感染管理工作的最新动态、法律法规、医院感染方面的监测数据等刊登在此刊物上，将《医院感染通讯》下发各科室，以便临床科室学习，从而达到资源共享。

五、职业防护工作

全年医护人员上报职业暴露28例，其中护士21人，医生6人，检验1人，均按照职业暴露处理程序给予及时处理。针对锐器伤日益增多的趋势，我们在强化职业暴露管理工作的同时，开展了全员职业暴露的培训，对血液透析室、医疗废物转运等重点科室人员进行免疫接种，以减少医务人员职业暴露的发生率。

六、差距与不足

1、我院虽然建立了院感三级网络，但是院感的三级管理网络没有真正发挥作用，形式化的管理较多。因此我们要探索建立一种奖罚结合的管理模式，提高三级网络的积极性。

2、目标性监测工作仍处于摸索阶段，未真正将监测与监控结合起来，在指导临床医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。

3、手卫生依从性还需进一步的提高。

4、我院部分医务人员在医院感染防控工作中还存在着“你推一推，他才动一动”的被动思想，所以感控工作要改变医务人员的被动“让我做”到医务人员的主动“我要做”，需要有一个漫长的过程，我们感控人仍要不断的努力。

总之，院感管理工作与医疗活动联系之紧密日益加深，需要我们不断的去学习和积累，需要我们密切的与临床医务人员进行沟通，需要我们高效的院感团队来共同努力，更需要院领导及全院员工的戮力同心，来推动我院的医院感染管理工作向更高的层次迈进。