出院病历的检查
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
（一）查排序
1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历
（二）排序扣分标准
医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分
（三）排序时重点看的内容
1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全
三、入院告知书
重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话
四、入院评估单
1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征
10.右眼、右耳
五、护理记录单
1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、长期医嘱单
1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名
七、输液卡、执行卡
1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）
八、临时医嘱单
1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线
九.三测单
1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录
十、注意几个问题
1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）
2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历
3每期《质控简讯》请认真阅读
第二篇：病历质控制度
病历质控制度
一、为了进一步提高病案（历）质量，以丹东市卫生局印发的《病历书写规范》为指导，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格求实的精神，经我院病案委员会讨论通过以丹东市第一医院住院病历质量评价表作为检查标准定期检查。目的：进一步提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护好医患双方的合法权益及医疗安全。各级医务人员必须高度重视、严格执行，把我院医疗质量提高到一个新水平。
二、病历质量检查的组织形式：
（一）住院病历检查：
1、运行病历检查：
1) 各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。
2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，科主任负责抓好质量。
3) 医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和规范性等情况进行检查，按病历质量标准评分、奖罚。
4) 医院质控组负责召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。
5)由医务科组织现病历抽查，发现未及时完成者，每份罚款50元。
（二）出院病历检查：
1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。
2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室质控员、科室主任再次审核。
3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。
4、由院病案管理委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。
（三）门诊病历检查：每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。
（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；医务科每月组织督查。
（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；医务科每月组织督查。
五、病历质量检查信息反馈：
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。
2、每次在科主任会上通报病历质量检查情况，通报病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。
4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。