＿＿＿＿＿＿＿＿＿妇幼保健机构：
本园（所）拟于 年 月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：
申请单位电话：
申请单位（签章）：
申请人：
申请日期：
备注：
1. 托幼机构总分达到80分及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
2. 若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价相应部分。托幼机构分数达到剩余项目总分的80%及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
3. 如果评价结果为“不合格”， 托幼机构应当根据评价报告给予的整改意见和指导，整改后可重新申请卫生评价。
＿＿＿＿＿幼儿园（托儿所）：
根据你园申请，按照《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的卫生评价基本要求，我单位组织专家于 年 月 日对你园招生前的卫生保健状况进行评价。
评价结果： 1．合格 2．不合格
评价意见：
评价单位（签章）：
评价人员：
（此报告一式两份，一份交申请单位，一份由评价单位留存。）
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