个体诊所申请
申请人：
填表日期：
联系电话：
注：此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
被申请机关：
设置申请人签字：
年 月 日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人
居住地址
家庭电话
手 机
邮 编
申报日期 年 月 日
一、个体诊所设置人情况
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（一）
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸（二）
毕业证粘贴处
证件粘贴纸（三）
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸（四）
非在职证明粘贴处
（如待业证、退休证）
第二篇：个体诊所申请(范例)
个体诊所申请
申请人： 徐元杰
填表日期： 20xx年07月14日
联系电话： 151xxxxxxxx
卫生局制
注：此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
（个体诊所专用） 被申请机关：谯城区卫生局
设置申请人签字：徐元杰
20xx年07月14日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人 徐元杰 居住地址 亳州魏园路 家庭电话 无 手 机 151xxxxxxxx 邮 编 236800
申报日期20xx年07月14日
一、个体诊所设置人情况
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（四）
