腰俞麻醉

【学习目的】

1. 掌握腰俞麻醉的技术操作及注意事项。

2. 熟悉腰俞麻醉的适应症。

【典型病案举隅】

患者便后肛门肿物脱出伴便血反复发作2年余，加重3天。2年前患者无明显诱因便后肛门肿物脱出，可自行回纳，便血，色鲜红，量较多，自行马应龙麝香痔疮栓后缓解，3天前，因过食辛辣厚味出现症状加重，便血增多，便后肛门肿物脱出，可自行回纳。指诊齿线上方肿物，质软，表面光滑，指套无血染，肛门镜检查：齿线上方3、7、11点直肠粘膜充血隆起，表面暗红，无糜烂。

【技术操作】

患者为混合痔Ⅱ期，适合行消痔灵注射术，为减轻患者紧张情绪、减小术后麻醉反应，首选的麻醉方法是腰俞麻醉。

【要点内容】

1. 方法

（1）术前认真访视病人，了解病人一般状况，心肺功能状态。检查脊柱是否有畸形，穿刺部位是否有感染。既往史有无局麻药过敏，检查局麻药皮试结果。注意病人凝血机制是否正常，有无出血倾向，是否接受抗凝治疗。病史长者应检查有无水电解质紊乱，术前应输液，输血补充血容量。

（2）麻醉前用药：为增强患者对局麻药的耐药性，预防中毒反应，术前1小时～2小时可给予巴比妥类药或苯二氮草类药。对精神紧张患者除要做好思想工作外，可加大镇静药用量。）术前有剧烈疼痛病人可加用镇痛剂。肛肠手术病人硬膜外麻醉时术前可不用阿托品。

（3）病人取俯卧位或侧卧位。俯卧位时，髋部需垫厚枕以使骨盆抬高，充分暴露骶部。取侧卧位时，腰背要尽量向后弓曲。寻找骶骨孔的方法是以中指触及尾骨顶端，然后将大拇指沿骶骨中线压下，在距尾骨顶端约1 cm左右处可触摸到一凹点，其两上侧方各有一突出物，即骶角。同时此凹陷点应与髂骨后上棘成为等边三角形。这时可以在此凹陷点作皮内小丘，为防止骨质标志不清，可不作皮下浸润。

（4）将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感。此时将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30°～45°角，再进针约2cm，即可达到骶管腔。取出针芯，利用针芯测量穿刺针的尖端不能超过两髂后上嵴的联线。接5ml玻璃注射器，注入空气无阻力，同时用手指轻压骶部皮肤，观察注气时无空气窜动的感觉，即可确定穿刺针在骶管内。

（5）轻轻回抽注射器，无脑脊液或血液流出，即可注入试验剂量局麻药液，观察5分钟，无蛛网膜下腔阻滞现象后，注入其余的局麻药液。

2. 关键步骤

（1） 定位：骶骨背面有4对骶后孔，骶神经自该孔穿出。相当于骶4、5两块骶骨的背面正中，有一裂口，为骶裂孔。骶裂孔的正常大小为24mm×14mm，其外覆盖一层0.1cm×0.3cm厚的韧带，为骶尾韧带。骶裂孔的两旁由第5骶骨的关节突形成两个突起的骶角，两骶角联线的中点即为骶管阻滞的穿刺点。自骶裂孔到蛛网膜下腔终端的距离平均长为47mm（最长为79mm，最短为19mm）。两髂后上嵴联线在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，穿刺针不能超过此联线，防止误入蛛网膜下腔。

（2）穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感。接5ml

玻璃注射器，注入空气无阻力，同时用手指轻压骶部皮肤，观察注气时无空气窜动的感觉，即可确定穿刺针在骶管内。

3.操作误区及分析

（1） 定位要准确

骶裂孔的两旁由第5骶骨的关节突形成两个突起的骶角，两骶角联线的中点即为骶管阻滞的穿刺点。

（2） 进针要适度

两髂后上嵴联线在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，穿刺针不能超过此联线，防止误入蛛网膜下腔。

（3）穿刺防出血

骶管有丰富的静脉丛，穿刺时易损伤出血，当抽吸注射器回血较多时，应放弃骶管阻滞，改用腰部硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。因骶管局部血运丰富，局麻药吸收较快，要注意毒性反应的发生。

【操作小结】

1. 腰俞麻醉是以中医穴位而命名的。如以解剖学和麻醉学观点则称骶裂孔麻醉。是骶部麻醉方法之一。

2. 腰俞麻醉适用于：混合痔、环状痔、高位复杂性肛瘘、肛门狭窄、骶尾部肿瘤等。麻醉用药以1%～2%利多卡因为主，亦可使用布比卡因。

3. 阻滞失败的原因：约有5%的人骶裂孔闭合，仅2mm，穿刺难以成功；有少数人骶裂孔畸形，穿刺针进入骶裂孔后药液自骶后孔流出，影响阻滞效果；有少数人骶管前后壁之间常有纤维结缔组织带，亦影响阻滞效果。同时穿刺者操作不当也会导致穿刺失败，特别是穿刺针的方向，如果针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管的后壁受阻，反之则会在前壁受阻。

灌肠法

【学习目的】

1.掌握灌肠法的技术操作及注意事项。

2.熟悉灌肠法的适应症。

【典型病案举隅】

患者排便不畅10年余。10余年前患者无明显诱因排便不畅，下腹坠胀，排便不净感，大便3～5日一行，质硬，自服通便药可以排出，指诊，耻骨直肠肌肥厚，粘膜松弛，肛门镜检查：直肠前壁粘膜松弛。排粪造影示：耻骨直肠肌肥厚、直肠粘膜松弛、会阴下降。

【技术操作】

患者为出口梗阻型便秘，大便5日未行，肛门坠胀，宜行灌肠法。

【要点内容】 1.方法

（1）评估病人、环境，准备好灌肠药物及用具。

（2）根据医嘱准备灌肠溶液及用物，溶液温度要适当。选用甘油灌肠剂或选用甘油灌肠剂加500ml温开水。

（3）备齐用物至病床边，病人准备及环境准备同大量不保留灌肠。

（4）挤出少许甘油灌肠剂润滑肛管，将甘油灌肠剂导管插入肛门7cm挤入灌肠剂；或用输液器软管伸入肛内，排气并夹紧肛管，插入肛管7～10cm，放松夹子使溶液全部流入，灌毕再注入温开水5～10ml，捏紧肛管并拔出，嘱病人保留10～20分钟后再排便。

（5）整理床单位，清理用物并记录。

2.关键步骤

（1）插入前应先用润滑剂。

（2）插入应有足够深度，一般7～10cm。

3.操作误区及分析

（1）插入先润滑

插入前应先用润滑剂，谨防损伤直肠粘膜。

（2）掌握灌肠的温度、浓度、流速、压力和液量。

（3）灌肠过程中注意观察病人反映，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌、气急等，立即停止灌肠进行处理。

【操作小结】

1. 灌肠法是用导管自肛门经直肠插入结肠灌注液体，以达到通便排气的治疗方法。能刺激肠蠕动，软化、清除粪便，并有降温、催产、稀释肠内毒物、减少吸收的作用。

2.适用于便秘、术前或检查前肠道准备、肛窦炎、痔出血、炎症性大肠疾病、直肠肿瘤等。

3.禁忌证：急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等不宜灌肠。

4.操作时尽量少暴露病人肢体，保护病人自尊心，并发防止受凉。

5.肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。

肛肠术后换药

【学习目的】

1.掌握肛肠术后换药的技术操作及注意事项。

2.熟悉肛肠术后换药的适应症。

【典型病案举隅】

患者肛周肿痛伴破溃流脓反复发作3年余，加重5天。患者3年前过食辛辣厚味，出现肛周肿痛，伴发热，输液后缓解，后反复发作，破溃流脓，2年前曾行切开排脓术，术后症状消失。五天前又出现肛周肿痛，破溃流脓，浓黄稠，味臭，肛门坠胀，发热寒战，大便干燥，小便排出不畅，舌红苔黄腻，脉弦滑。于昨日行肛周脓肿根治术，术中术后顺利。

【技术操作】

患者为肛周脓肿根治术术后，宜每日行肛肠术后换药。

【要点内容】

1.方法

（1）换药室应在换药前用紫外线予以照射消毒,医生要戴好口罩和帽子，清洗双手。根据病情准备好换药用品。患者换药之前先解大便，便后用中药坐浴熏洗肛门患部，每次15～30 min。

（2）换药时,患者通常采用侧卧位或膝胸位换药，充分显露肛门。

（3）肛肠病术后换药时，充分显露肛门患部，如患者不便,医者亦可用左手拇指和示指分开肛门，用右手拿取镊子，夹持碘伏消毒创口周围，再夹持生理盐水棉球擦拭清洁创面，轻轻拭净创面上的分泌物，然后，根据具体情况选用不同药物施敷于创面或创腔，外盖无菌纱布,包扎固定。如直肠癌术后腹部换药,刀口及周围用75%乙醇或碘伏棉球消毒，覆盖无菌敷料包扎即可。

2.关键步骤

（1）肛肠疾病手术后换药应突出中医特色。

根据病情选用药膏、散剂及油纱布等。混合痔外剥内扎术及肛裂括约肌切断松解手术后，用肛泰膏、痔疮栓棉球塞入肛内，肛外创面早期敷盖雷夫奴尔纱条，1周后用生肌玉红膏油纱布换药。如混合痔切除缝合手术后，可采用清洁换药,局部避免施敷油膏类药物。肛周脓肿、肛瘘术后创面大、创腔深,应做到充分引流，可用生理盐水或甲硝唑液冲洗创腔，再填塞引流条，早期可用抗生素纱条、大黄膏油纱条，并可酌情掺用提脓祛腐药丸一丹、八二丹，后期用生肌收口药物,如生肌散、生肌玉红膏油纱布、湿润烧伤膏换药。内痔及直肠脱垂注射手术后，肛门外采用清洁换药法，肛内塞入痔疮膏或痔疮栓剂等。

（2）换药时间

肛肠科一般手术后第1天换药,如患者能大便,则便后坐浴再换药,如没有大便,也可取出直肠内填塞纱布,直接换药。手术后第1周内,每日换药1～2次,以后,每日1次至痊愈。创口渗液多可增加次数,及时换药。腹部缝合刀口,2～3 d换药1次,7～12 d刀口拆线。

（3）分期换药

根据创面愈合的生理过程，对肛肠术后换药可分三期进行。

a. 早期（坏死组织脱落期）：为术后3～5d，伤口以炎性渗出为主，此期换药的原则是清洁伤口，去除异物和脓液，使伤口引流通畅，减少细菌的繁殖和分泌的刺激，防止并发感染。原则上，换药以水剂类药物，用水纱覆盖创面为主，如双氧水冲洗后黄连水或呋喃西林水纱湿敷等，以起到清洁、渗透、消炎、吸附等作用，促进炎症吸收。

b. 中期（肉芽生长期）：为术后第5～20天，伤口分泌物极少，以肉芽组织增生为主。由于肉芽组织对外界理化刺激抵抗较弱，易受损伤，故本期应着重保护肉芽组织以免影响创伤的愈合。换药应以油膏类药物覆盖创面，借以保护新声肉芽，免受外界刺激。此期应尽量少用消毒剂，因其不仅有制菌作用，同样亦有破坏组织作用不利于创面生长。

c.后期（爬皮期）：为术后第8～25天。伤口创腔已被肉芽组织填平。创缘上皮细胞向创面中心迁徙，最后覆盖创面，使创口愈合。此期处理原则：应减少对创面刺激，保护上皮生长，并防止肉芽过长，换药时应少清洗或不清洗，保护好创面表层的有促进上皮生长的纤维膜。施行间断换药为宜，创面可用油纱敷裹。

(4) 伤口清洗

伤口的清洗一般是以生理盐水清洗，清洗伤口原则上要有中心向外洗，要把伤口内外分开，以免内外相互污染。一般应按自上而下、先里后外的规律清洗伤口，对普通伤口，脓性分泌物不多者，可不必清洗，对腔道较深较大、分泌物及坏死组织多者，应进行冲洗。冲洗液可用生理盐水、双氧水及甲硝唑液等，可起到清洁脓性分泌物、减少伤口表现的细胞及药物的持续消炎杀菌作用。

(5) 伤口的观察和处理

在换药时，应善于观察伤口的变化，根据不同的情况采取不同的措施。对出现全身症状的情况时，不仅对局部处理同时亦应采取整体的治疗，从而解除妨碍伤口生长的不利因素，保证局部创面有良好的生长。应清除腐坏组织，去除无活力的组织，减少细菌繁殖机会，加速愈合过程。对较深较大的伤口，每天换药需用棉签通畅伤口，并用引流条填充至创底，使其从基底向上生长，防止假性愈合的形成。对炎性潮红、水肿的肉芽，应以抗菌药物水纱湿敷，通过药液渗透到肉芽组织中去，起到充分的消炎杀菌作用。对局部循环不良、缺氧的暗红色肉芽，可用活血消炎药物敷裹，如万花油纱条等，促进局部循环，改善营养状况，从而促进组织修复。对新生健康肉芽应加以保护，表面覆盖凡士林油纱即可，勿予过多刺激，使局部安静，以免受损及感染。对生长不均匀及过长的肉芽，应予修剪，以免影响创面引流及上皮覆盖困难。

3.操作误区及分析

（1）换药千篇一律

在换药时，应善于观察伤口的变化，根据不同的情况采取不同的措施，杜绝千篇一律。

（2）“三猛”操作

“三猛”是指“猛擦、猛捅、猛塞”。“三猛”可使伤势加重而经久不愈，并可增加患者的不适感，在临床换药中应予杜绝。

猛擦：不仅指擦洗时用力过大，也指擦拭遍数过多。猛擦不仅会损坏新生的组织，且增加患者的痛苦，使患者对换药产生厌恶感；同时，因过大刺激，易使肉芽组织产生水肿。因此，清洁伤口时动作须很轻，既使创面清洁，又不致新生组织受损。

猛捅：是指处理伤口时往肛内或伤口，用力过大或次数过多地擦捅，刺激及损伤伤口内新生组织，甚至流出鲜血。因此，在换药时应充分暴露创面，不能往肛内乱擦捅，要顺应患者肛门舒缩规律轻柔地探入使药物到达创面。对肛裂、肛瘘术后通畅创面时，需沿创底，与切口平行探入。当遇到肿胀有阻力时，可先避开切口有肛门探入，再将探针压制创底，有内而外抽出即可。

猛塞：指填充创腔时太深太紧，导致引流不畅、循环受阻以防碍伤口自底部向上生长。因此，填充物到达创底应自然填入，不松不紧为宜。不能用力猛填猛塞，甚至硬撑使伤口变形，造成人为损伤。。

【操作小结】

1. 肛肠疾病是临床上的常见病、多发病，手术是其治疗的一个主要的方法。手术后伤口的换药在肛肠疾病的整体治疗中占有重要的地位。肛肠手术部位大多为开放式创面，术后排便易造成对伤口的污染，因此术后的伤口检查、创腔冲洗、除去引流及敷药包扎是不可缺少的治疗措施，这一系列处理方法则构成了肛肠科换药内容。

2.通过换药，可观察了解肛门局部伤口的变化,消除及减轻一切不利于伤口愈合的因素,促进伤口肉芽组织和上皮组织生长。其目的是最大限度地帮助患者恢复肛门直肠的正常生理功能，促使伤口早日愈合。所以，正确的换药可以缩短伤口愈合的时间，避免术后并发症和后遗症的形成，对于肛肠疾病的治疗可收到事半功倍的效果。

3.术后换药要有科学性。引导患者进入良性心理，使患者了解换药对愈合的意义，取得患者的配合，是十分重要的因素。熟练掌握换药的操作技术，细心的观察并根据不同的局部情况，按照创面生长愈合的生理规律采取相应的处理手段，将换药疗程科学地分为三期可更有效地使创面正常生长。早期以清洁、引流、消炎为主，常使用水剂换药以起到吸附、引流、渗透、消炎作用；中期以保护新生肉芽组织为要，防止过多地刺激肉芽组织，以免影响生长；后期换药以少动、间断性为特点，让创面有一个良好的生长环境。

第二篇：中医外科实习大纲

中医外科实习大纲

一 目的要求

通过外科实习，掌握外科一般诊疗技术和诊疗常规，能正确运用中医外科理论与技能，处理外科常见疾病。

二 实习内容

1、实习以下常见病种：

各种感染、急腹症、外周血管病、骨关节病、外科伤性疾病、乳房疾病、颈部疾病、皮肤疾病及男性泌尿生殖器疾病等。

2、掌握外科常见的辩证技能。

（1）局部体征四诊检查方法、内容、程序。

（2）局部辩证的方法与内容。

（3）以内科辩证为基础，结合外科特点，询问病史，进行全身症状检查与辩证。

3、熟悉外科方药的运用。

（1）、内服药消、脱、补三大法中的常用方剂的功用和适应症。

（2）、局部常规处理中各种外用药功用和适应症。

4、熟悉外科一般操作技术。

（1）、换药操作及敷药、膏药、引流条、粉剂、油膏等不同剂型的使用方法。

（2）、局部麻醉、穿刺抽脓、脓肿切开、创伤缝合、体表小肿瘤切除等操作方法。

（3）常用外用药的配制技术。

5、熟悉外科门诊与疾病病历书写内容和规格。

三 教学方法

1、见习阶段：

（1）、以带教老师操作示范为主，结合临床病例，联系课堂理论进行讲解，指导学生理论联系实际。

（2）指导学生做好临证记录，并消化当天实习内容，以及组织复习文献。

2、试诊阶段：

（1）、由学生先进行检察和辩证，经过独立思考，并提出诊断和处理意见，写好试诊本。带教老师注意观察，边讲解，边纠正，边批改。

（2） 对需要手术和换药的病例，在带教老师具体指导和帮助下进行。

（3）每日们结束前，带教老师对学生试诊病历进行小结，并指出缺点，解答问题。

3、囊诊阶段

（1）一般病例，由学生独立诊疗，教师重点复合。

（2）遇有重病及疑难病例，请老师复核指导或组织学生会诊讨论，从广度和深度上丰富学生的临床知识。

（3）参加急诊值班，锻炼记忆能力。

4、病房练习

（1）在上级医师指导下，管理4~5张病床，熟悉病房工作程序和医疗护理制度，系统观察病情，书写病历负责换药和治疗操作。

（2）学生在每天查房前做好预诊工作，并提出诊断和处理意见，有老师查房时审批。

（3）查房时带教老师应做好床头讲解、示范、复核预诊是否符合病情。通过提问了解同学基础理论知识水平，查房后组织同学讲解病案，提高学生思考能力。

（4）根据手术等参加手术见习做好助手。

（5）学习常用护理操作技术，如给氧、输液、插胃管等。

四 辅导与自修

1、辅导内容：

（1）局部症状的四诊检查与辩证。

（2）医院自制内服和外用外科成药的介绍。

（3）常见外科疾病的诊疗常规。

（4）主要书籍《外科正宗》、《医宗金鉴》、《疡科心得集》内容简介。

2、自习内容：

（1)读熟外科方剂50首。

（2)整理每天试诊、囊诊医案，写好心得体会。

（3)阅读古今主要中医外科文献，做好读书笔记。

五 考核

平时考核理论知识的实际和常见病检查诊断、治疗技能。学习结束时以临床病例考核，评定实习成绩。