外科学考题（甲状腺、乳腺疾病）

一、选择题

A型题

1． 甲状腺癌中，预后最好的是下列哪一型？

A． 未分化癌

B． 滤泡状腺癌

C． 乳头状腺癌

D． 髓样癌

E． 鳞癌

2． 下列除哪一条外，都是亚急性甲状腺炎具有的特点？

A． 基础代谢率略增高

B． 甲状腺疼痛，并可波及耳、顳部

C． 先前有上呼吸道感染史

D． 腺体坚硬如石

E． 甲状腺增大，并有压痛

3． 甲状腺癌根治术不会产生：

A． 手足抽搐

B． 血钙过多

C． 磷的排泄减少

D． 血钙过少

E． 任何这些症状

4． 甲状旁腺功能亢进可伴有：

A． 血钙升高、血磷降低

B． 血钙、血磷都升高

C． 血钙降低、血磷升高

D． 血钙、血磷都升高

E． 血钙、血磷均无异常

5． 功能性甲状旁腺腺瘤通常是：

A． 良性和单发的

B． 恶性和单发的

C． 良性和多发的

D． 恶性和多发的

E． 混合的

6． 乳腺癌最常见的部位是：

A． 内上象限

B． 外上象限

C． 内下象限

D． 外下象限

E． 乳晕区

7． 年轻女性病人有分界不清的乳房肿块，月经来潮时有明显疼痛，提示：

A． 乳腺癌

B． 乳腺炎

C． 乳腺病

D． 乳管内乳头状瘤

E． 乳腺纤维腺瘤

8．关于乳房检查，除了哪条外，下列各条都是正确的？

A． 触痛提示炎症或囊性乳腺病

B． 一个硬的无痛性不规则结节时癌症的特征

C． 检查时以手指掌面而不是指尖作扪诊

D． 乳头内陷表示有病变

E． 多发性结节提示囊性乳腺病

9．关于乳腺癌，除了哪条外，下列各条都是正确的？

A．乳腺癌多无疼痛

B．单发的乳房包块为其主要症状

C．累及Cooper韧带，使乳头回缩、凹陷

D．皮下淋巴管堵塞，皮肤呈“桔皮样”改变 E．乳腺癌淋巴转移多见于腋窝

10．乳腺病的突出表现是：

A．乳房胀痛和乳头溢液

B．乳房胀痛和肿块

C．乳房胀痛

D．乳房肿块

E．乳头溢液

11．除哪条外，下列都是急性乳腺炎的临床表现：

A．出现寒战、发热

B．患侧腋窝淋巴结肿大、压痛 C．白细胞计数明显增高 D．乳房皮肤红肿、增厚、粗糙 E．乳房疼痛，局部红肿、发热

12．乳腺癌的主要转移途径是：

A．经血运转移至肺

B．经内侧淋巴管达锁骨上淋巴结

C．经同侧腋窝淋巴结转移

D．经皮下淋巴管转移至对侧乳房

E．经血运转移至骨

13．下列除哪个外，都属于乳房肉瘤：

A．乳房间质肉瘤

B．乳房淋巴肉瘤

C．乳房纤维肉瘤

D．乳房分叶状纤维腺瘤

E．乳房纤维腺瘤

14．关于乳管内乳头状瘤，下列哪一条不正确：

A．肿瘤小，常不能触及

B．多见于经产妇

C．可从乳头溢出血性液

D．除乳头溢液外，一般无自觉症状

E．属于良性病变，不会恶变

15．关于乳腺癌病因，下列不正确的是：

A．病因不清楚 B．雌激素和乳腺癌发病有直接关系

C．月经初潮早、绝经年龄晚与乳腺癌发病有关 D．初次足月产的年龄与乳腺癌发病有关

E．乳腺纤维腺瘤与乳腺癌有关

K型题

1． 下列哪些可能是甲状腺切除术的并发症？

①喉返神经麻痹 ②甲状腺功能低下 ③甲状旁腺功能低下 ④气管塌陷

A．①②③ B．①③ C．②④ D．② 2． 单纯性甲状腺肿的病因可分为：

①甲状腺素原料缺乏

②甲状腺素需要量增加 ③甲状腺素合成障碍

④甲状腺素分泌障碍

A．①②③ B．①③ C．②④ D．② 3． 下列属于良性病变的是：

①乳腺纤维腺瘤 ②乳腺病

③乳管内乳头状瘤 ④乳腺分叶状囊肉瘤

A．①②③ B．①③ C．②④ D．② 4． 下列有关急性乳腺炎正确的有：

①急性乳腺炎多发于初产妇

②急性乳腺炎早期即应切开引流，否则易形成脓肿

③患侧乳腺应停止 乳，以吸奶器吸尽乳汁 ④急性乳腺炎是乳汁淤积引起的非化脓性感染

A．①②③ B．①③ C．②④ D．② 5．乳腺癌的治疗包括：

①手术治疗

②化学药物治疗 ③放射治疗

④内分泌治疗

A．①②③ B．①③ C．②④ D．② 6．乳癌根治术切除的范围包括：

①整个乳房 ②胸大、小肌 ③腋窝淋巴结 ④锁骨下淋巴结

A．①②③ B．①③ C．②④ D．②

E. ①②③④ E. ①②③④ E. ①②③④ E. ①②③④ E. ①②③④ E. ①②③④

二、名词解释

1． 甲状腺危象

2． 继发性甲状腺功能亢进

3． 乳腺囊性增生病

4． 急性乳腺炎

5． Cooper韧带

6． 乳腺腺叶

三、简答题

1． 简述基础代谢率的测定及其意义。

2． 乳腺癌的手术适应症及禁忌症。

3． 乳腺囊性增生病的病因是什么？

四、问答题

1． 原发性甲状旁腺功能亢进的分型及其临床特点？

2． 试述单纯性甲状腺肿的治疗原则。

3． 乳房的淋巴液输出途径有哪些？

4． 乳腺癌的治疗有哪些手段？有哪些手术方式（简述切除范围）？

5．急性乳腺炎的临床表现有哪些？治疗原则是什么？

6．乳腺癌术后放疗的指症有哪些？

答案

A型题

1. C 2. D 3. B 4. A 5. A

6. B 7. C 8. D 9. C 10. B

11．D 12．C 13．E 14．E 15．E

K型题

1. E 2. E 3. A 4. B 5. E

6. E

名词解释

1．甲状腺危象：是甲亢手术后危机生命的并发症，病因不明，可能和甲状腺素分泌过多有关，多发生于术后12～36小时，表现为发热和心率增快，体温可升至39℃，脉率增至120～160次/分以上，可出现烦躁不安、谵妄、甚至昏迷。

2．继发性甲状腺功能亢进：在结节性甲状腺肿的基础上发生甲状腺功能亢进，多无突眼，容易发生心肌损害。

3．乳腺囊性增生病：也称慢性囊性乳腺病、乳腺病。是乳腺实质的良性增生，其病理形态复杂，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张，也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。

4．急性乳腺炎：乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生于产后3～4周。

5．Copper韧带：乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称为Cooper韧带。

6．乳腺腺叶是乳腺的基本单位，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，每一腺叶有其独立的导管。

简答题

1．基础代谢率测定：在清晨患者完全安静、空腹时测量血压、脉率，计算公式：基础代谢率＝（脉率＋脉压）－111。基础代谢率正常为±10％，＋20～30％为轻度甲亢，＋30～60％为中度甲亢，＋60％以上为重度甲亢。

2．答：乳腺癌的手术适应症是：国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属于手术禁忌。

3．答：乳腺囊性增生病的病因：（1）体内女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全。（2）部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分增生程度参差不齐。

问答题

1．答：原发性甲旁亢包括无症状型及症状型二类。无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性表现，常在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型原发性甲旁亢为多见，按其症状可分为三型：

I型 最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1／3处。

Ⅱ型 以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病人中，甲状旁腺腺瘤者约为3％，病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症。

Ⅲ型 为兼有上述2型(肾骨型)的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。

2．答：治疗原则：

1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗。应多食含碘丰富的海带、紫菜等。

2．对于20岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿，手术治疗不但妨碍了此时期甲状腺的功能，复发率也很高。可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺素的分泌，缓解甲状腺的增生和肿大，有较好疗效。常用剂量为30～60mg，每日2次，3—6月为一疗程。

3．有以下情况时，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术：

(1)压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者；

(2)胸骨后甲状腺肿；

(3)巨大甲状腺肿影响生活和工作者；

(4)结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；

(5)结节性甲状腺肿疑有恶变者。

3．答：乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径：①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结(Roner淋巴结)，直接到达锁骨下淋巴结；通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结；②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结(在第1、2、3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布)；③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧；④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

4．答：乳腺癌的治疗手段主要有：手术治疗、化学药物治疗、内分泌治疗、放射治疗、免疫治疗、生物治疗等。

手术治疗主要有下列术式：

(1)乳腺癌根治术(radical mastectomy)：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋主骨下淋巴结的整块切除。

(2)乳腺癌扩大根治术(extensive radical mastectomy)：即在上述清除腋下、腋中、腋上淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。

(3)乳腺癌改良根治术(modified radical mastectomy)：有两种术式，①保留胸大肌，切除胸小肌。②保留胸大、小肌。

(4)全乳房切除术(total mastectomy)：手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。

(5)保留乳房的乳腺癌切除术(1umpectomy and axillary dissection)：手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。肿块切除时要求肿块周围包裹适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘肿瘤细胞浸润。

5．答：急性乳腺炎临床表现为：乳房疼痛、局部红肿、发热，随着炎症发展，病人可有寒颤、高热、脉博增快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。

治疗原则：消除感染、排空乳汁。

6．答：目前根治术后不作常规放疗，而对复发高危病例，放疗可降低局部复发率，提高生存质量。指征如下：①病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴结总数1／2以上或有4个以上淋巴结阳性者和T3病例；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者(照射锁骨

上区)；④原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者；⑤腋淋巴结阳性少于4个和T3或腋淋巴结阳性超过4个和T1～2者为放疗的相对适应证。

第二篇：外科学第七版 乳房疾病

第二十五章 乳房疾病

乳房疾病是妇女常见病。乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第一或第二位。

第一节 解剖生理概要

成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。

乳腺有15～20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。

乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织所代替。

乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第1、2、3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布）。③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

目前，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：

Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩脚下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组； Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结；

Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。

第二节 乳房检查

检查室应光线明亮。病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。

（一）视诊 观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同。乳头内陷可为发育不良所致，若是一侧乳头近期出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。

（二）扪诊 病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。检查者采用手指掌面而不是指尖作打扪诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺组织误认为肿块。应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。先查健侧，后查患侧。

发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。轻轻捻起肿块表面皮肤明确肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能。一般说，良性肿瘤的边界清楚，活动度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一乳管。

腋窝淋巴结有四组，应依次检查。检查者面对病人，以右手扣其左腋窝，左手扪其右腋窝。先让病人上肢外展，以手伸人其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶部从上而下们查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面们查胸肌组淋巴结。检查肩脚下组淋巴结时宜站在病人背后，扪摸背阔肌前内侧。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。

（三）特殊检查

1. X线检查 常用方法是钥靶X线摄片（radiographywith molybdenum target tube）及干板照相（xeroradiogra-phy） 钼靶X线摄片的射线剂量小于0. 01 Gy，其致癌危险性接近自然发病率。干板照相的优点是对钙化点的分辨率较高，但X线剂量较大。

乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集，有人提出每平方厘米超过15个钙化点时，则乳腺癌的可能性很大。

2.其他影像学检查方法 超声显像，属无损伤性，可反复使用，主要用途是鉴别肿块系囊性还是实质性。B型超声结合彩色多普勒检查进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。

3.活组织病理检查 目前常用细针穿刺细胞学检查，多数病例可获得较肯定的细胞学诊断，但应注意其有一定的局限性。

对疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作快速病理检查，而不宜作切取活检。

乳头溢液未们及肿块者，可作乳腺导管内视镜检查，乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。

此外，还有结合X线摄片、电脑计算进行立体定位空芯针穿活组织检查。此法定位准，取材多，阳性率高。但该设备昂贵。

第三节 多乳头、多乳房畸形

胚胎期自腋窝至腹股沟连线上，由外胚层的上皮组织发生6～8对乳头状局部增厚，即为乳房始基。出生时除胸前一对外均退化。未退化或退化不全即出现多乳头和（或）多乳房，临床也称副乳。应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病（包括肿瘤）的可能。

第四节 急性乳腺炎

急性乳腺炎（acute mastitis）是乳腺的急性化脓性感染，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3～4周。

病因 急性乳腺炎的发病，有以下两方面原因：

1.乳汁淤积乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于人侵细菌的生长繁殖。

2.细菌人侵乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管人侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵人乳管，上行至腺小叶而致感染。多数发生于初产妇，缺乏哺乳的经验。也可发生于断奶时，6个月以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。

临床表现 病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展，病人可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。

局部表现可有个体差异，应用抗菌药治疗的病人，局部症状可被掩盖。一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿（retromammary abscess）。感染严重者，可并发脓毒症。

治疗 原则是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术，但脓肿形成后仍仅以抗菌药治疗，则可致更多的乳腺组织受破坏。应在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验。

呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗菌药可获得良好的结果。因主要病原菌为金黄色葡萄球菌，可不必等待细菌培养的结果，应用青霉素治疗，或用耐青霉素酶的苯唑西林钠（新青霉素II），每次1g，每日4次肌注或静滴。若病人对青霉素过敏，则应用红霉素。如治疗后病情无明显改善，则应重复穿刺以证明有无脓肿形成，以后可根据细菌培养结果指导选用抗菌药。抗菌药物可被分泌至乳汁，因此如四环素、氨基糖甙类、磺胺药和甲硝唑等药物应避免使用，因其能影响婴儿，而以应用青霉素、头抱菌素和红霉素为安全。中药治疗可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。

脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流。手术时要有良好的麻醉，为避免损伤乳管而形成乳屡，应作放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。

一般不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养，且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出，局部热敷以利早期炎症的消散。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳。可口服溴隐亭1.25 mg，每日2次，服用7～14天，或己烯雌酚1～2 mg，每日3次，共2～3日，或肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2 mg，每日1次，至乳汁停止分泌为止。

预防 关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。应加强孕期卫生宣教，指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。如有乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正之。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或用吸乳器排尽乳汁。哺乳后应清洗乳头。乳头有破损或较裂要及时治疗。注意婴儿口腔卫生。

第五节 乳腺囊性增生病

本病也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病，mastopathy），是妇女多发病，常见于中年妇女。是乳腺实质的良性增生，其病理形态复杂，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张，也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。由于本病的临床表现有时与乳腺癌有所混淆，因此正确认识本病十分重要。

病因 本病系体内女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全。部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。

临床表现 突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。本病病程较长，发展缓慢。

诊断 根据以上临床表现，本病的诊断并不困难。本病有无恶变可能尚有争论，但重要的是乳腺癌与本病有同时存在的可能，为了及早发现可能存在的乳腺癌，应嘱病人每隔2～3个月到医院复查。局限性乳腺增生病肿块明显时，要与乳腺癌相区别。后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，有时有腋窝淋巴结肿大。

治疗 本病的治疗主要是对症治疗，可用中药或中成药调理，包括疏肝理气，调和冲任及调正卵巢功能。常用如口服中药逍遥散3～9 g，每日3次。对局限性乳腺囊性增生病，应在月经后1周至10天内复查，若肿块变软、缩小或消退，则可予以观察并继续中药治疗。若肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，应予切除并作快速病理检查。如果有不典型上皮增生，则可结合其他因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大，肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可作单纯乳房切除术。

第六节 乳房肿瘤

女性乳房肿瘤的发病率甚高，良性肿瘤中以纤维腺瘤（fibroadenoma）为最多，约占良性肿瘤的3/4，其次为乳管内乳头状瘤（intraductal papilloma），约占良性肿瘤的1/5。恶性肿瘤的绝大多数（98%）是乳腺癌（breast cancer），肉瘤甚为少见（2%）。男性患乳房肿瘤者极少，男性乳腺癌发病率约为女性的1%。

一、乳房纤维腺瘤

病因 本病产生的原因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子，所以纤维腺瘤发生于卵巢功能期。

临床表现 本病是女性常见的乳房肿瘤，高发年龄是20～25岁，其次为15～20岁和25～30岁。好发于乳房外上象限，约75%为单发，少数属多发。除肿块外，病人常无明显自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响。

治疗 手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。由于妊娠可使纤维腺瘤增大，所以在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规作病理检查。

二、乳管内乳头状瘤

乳管内乳头状瘤多见于经产妇，40～50岁为多。75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域。

临床特点一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤小，常不能触及，偶有较大的肿块。大乳管乳头状瘤，可在乳晕区扪及直径为数毫米的小结节，多呈圆形、质软、可推动，轻压此肿块，常可从乳头溢出血性液体。

治疗以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。术前需正确定位，用指压确定溢液的乳管口，插人钝头细针，也可注射美蓝，沿针头或美蓝显色部位作放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织。常规进行病理检查，如有恶变应施行乳腺癌根治术。对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。乳管内乳头状瘤一般属良性，恶变率为6%～8%，尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。

三、乳房肉瘤

乳房肉瘤（breast sarcoma）是较少见的恶性肿瘤，包括中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。另外还有一种不同于一般肉瘤的肿瘤，是以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，因其个体标本上常出现裂隙而称作分叶状肿瘤（phylloides tumor），按其间质成分、细胞分化的程度可分为良性及恶性。良性者称为分叶状纤维腺瘤（phylloides fibroadenoma）；恶性者称作叶状囊肉瘤（cystosarcoma phylloides），其上皮成分可表现为良胜增生，而间质成分则有明显核分裂及异形性。临床上常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显境界，皮肤表面可见扩张静脉。除肿块侵犯胸肌时较固定外通常与皮肤无粘连而可以推动。腋淋巴结转移很少见，而以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以单纯乳房切除即可，但如有胸肌筋膜侵犯时，也应一并切除。放疗或化疗的效果尚难评价。

四、乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。

病因 乳腺癌的病因尚不清楚。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量提高相关。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关。另外，营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居至高发地区后，第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高，提示环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。

病理类型 乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。

1.非浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好。

2.早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。

3.浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。

4.浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。

5.其他罕见癌。

转移途径

1.局部扩展 癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。

2.淋巴转移 主要途径有：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋窝淋巴结，然后侵人锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵人静脉血流而向远处转移。②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵人血流。

3.血运转移 以往认为血运转移多发生在晚期，这一概念已被否定。研究发现有些早期乳腺癌已有血运转移，乳腺癌是一全身性疾病已得到共识。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。

临床表现 早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵人乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。

乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵人大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。

乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。例如肺转移可出现胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛，肝转移可出现肝肿大、黄疽等。

有些类型乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌不同。值得提出的是炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma）和乳头湿疹样乳腺癌（Paget's carcinoma of the breast）。炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。

乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。

诊断 详细询问病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化，因而应注意体格检查方法及检查时距月经期的时间。乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难，但不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等，以及对有高危因素的妇女，可应用一些辅助检查。诊断时应与下列疾病鉴别：

纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢，一般易于诊断。但40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。

乳腺囊性增生病多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。可观察1至数个月经周期，若月经来潮后肿块缩小、变软，则可继续观察，如无明显消退，可考虑作手术切除及活检。

浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，则需手术切除，作包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。

乳腺结核是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展较缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。治疗包括全身抗结核治疗及局部治疗，可作包括周围正常乳腺组织在内的乳腺区段切除。

完善的诊断除确定乳腺癌的病理类型外，还需记录疾病发展程度及范围，以便制定术后辅助治疗方案，比较治疗效果以及判断预后，因此需有统一的分期方法。分期方法很多，现多数采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法。内容如下：

T0：原发癌瘤未查出。

Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。

T1：癌瘤长径≤2 cm.

T2：癌瘤长径>2 cm，≤5 cm，

T3：癌瘤长径>5 cm.

T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。

N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。

N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。

N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。

N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：

0期：Tis N0M0；

Ⅰ期：T1 N0M0；

Ⅱ期：T0—1N1M0，T2 N0—1M0，T3 N0M0；

Ⅲ期：T0—2N2M0，T3 N1—2M0，T4任何N M0，任何T N3 M0；

Ⅳ期：包括M1的任何TN。

以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。

预防 乳腺癌病因尚不清楚，目前尚难以提出确切的病因学预防（一级预防）。但重视乳腺癌的早期发现（二级预防），经普查检出病例，将提高乳腺癌的生存率。不过乳腺癌普查是一项复杂的工作，要有周密的设计、实施计划及随访，才能收到效果。目前一般认为乳房钥靶摄片是最有效的检出方法。

治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗，以及生物治疗。

对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。

（一）手术治疗 自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。该术式的根据是乳腺癌转移乃按照解剖学模式，即由原发灶转移至区域淋巴结，以后再发生血运转移。20世纪50年代进而有扩大根治术问世。但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围以治疗乳腺癌。近20余年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种手术方式均属治疗性手术，而不是姑息性手术。

1.乳腺癌根治术（radical mastectomy） 手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

2.乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy） 即在上述清除腋下、腋中、腋卜三组淋巴结的基础卜，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。

3.乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy） 有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。

4.全乳房切除术（total mastectomy） 手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。

5.保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomy and axillary dissection） 手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。适合于临床Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。多中心或多灶性病灶、肿瘤切除后切缘阳性，再次切除后切缘仍阳性者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2 cm的组织及胸大肌筋膜。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等。

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy）。前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。该项工作是20世纪90年代乳腺外科的一个重要进展。前哨淋巴结活检适用于临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，对临床Ⅰ期的病例其准确性更高。

关于手术方式的选择目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌。手术方式的选择还应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。

（二）化学药物治疗（chemotherapy）根据大量病例观察，业已证明浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为辅助化疗应予术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗，辅助化疗应达到一定剂量，治疗期不宜过长，以6个月左右为宜，能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。

浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。有人认为除原位癌及微小癌（<1 cm）外均用辅助化疗。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于2 cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，癌基因HER2有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。

常用的有CMF方案（环磷酞胺、甲氨蝶吟、氟尿嘧啶）。根据病情可在术后尽早（1周内）开始用药。剂量为环磷酰胺（C）400 mg/m2，甲氨蝶吟（M）20 mg/M2，氟尿嘧啶（F）400mg/m2，均为静脉注射，在第1及第8天各用1次，为1疗程，每4周重复，6个疗程结束。因单药应用阿霉素的效果优于其他抗癌药，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）。环磷酰胺（C）400 mg/m2，静脉注射，第1、8天；阿霉素（A）40 mg/m2，静脉注射，第1天，氟尿嘧啶（F）400 mg/m2，静脉注射第1、8天，

每28天重复给药，共8个疗程。化疗前病人应无明显骨髓抑制，白细胞>4*109 /L，血红蛋白>80g/L，血小板>50*109/L。化疗期间应定期检查肝、肾功能，每次化疗前要查白细胞计数，如白细胞<3*109/L，应延长用药间隔时间。应用阿霉素者要注意心脏毒性。

术前化疗目前多用于Ⅲ期病例，可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤缩小，减轻与周围组织的粘连。药物可采用CMF或CAF方案，一般用1～2疗程。

表阿霉素的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低，因而其应用更较广泛。其他效果较好的有长春瑞宾、紫杉醇、多西紫杉醇等。

（三）内分泌治疗（endocrinotherapy）早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌。20世纪70年代发现了雌激素受体（ER），癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，对手术切除标本作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体（PgR）。可帮助选择辅助治疗方案，激素受体阳性的病例优先应用内分泌治疗。受体阴性者优先应用化疗。对判断预后也有一定作用。

近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺（tamoxifen）的应用。三苯氧胺系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，三苯氧胺、ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，对ER，PgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。三苯氧胺的用量为每天20 mg，至少服用3年，一般服用5年。服药超过5年，或剂量大于每天20 mg，并未证明更有效。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多。长期应用后少数病例可能发生子宫内膜癌，已引起关注，但后者发病率低，预后良好。故乳腺癌术后辅助应用三苯氧胺是利多弊少。

新近发展的芳香化酶抑制剂如来曲哇等，有资料证明其效果优于三苯氧胺，这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。

（四）放射治疗（radiotherapy）是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗。根治术后是否应用放疗，多数认为对Ⅰ期病例无益，对Ⅱ期以后病例可能降低局部复发率。

（五）生物治疗近年临床上已渐推广使用的曲妥珠单抗注射液，系通过转基因技术制备，对HER2过度表达的乳腺癌病人有一定效果，资料显示用于辅助治疗可降低乳腺癌复发率，特别是对其他化疗药无效的乳腺癌病人也能有部分的疗效。

乳腺癌的外科治疗历史悠久，手术方式虽有各种变化，但治疗效果并无突破性改善。近10余年5年生存率开始有所改善，首先归功于早期发现、早期诊断，其次是术后综合辅助治疗的不断完善。医务人员应重视卫生宣教及普查。根据乳腺癌是全身性疾病的概念，应重视对乳腺癌生物学行为的研究，并不断完善综合辅助治疗，以进一步改善生存率。