XX医院
医院感染管理手册
科 室： 综合病区 .
2011 年
填表说明：
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员
组 长：
副 组 长：
监控医生：
监控护士：
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。
病区 科感染管理年度工作计划
在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。
认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。
一、定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。
二、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发
三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如手卫生、听诊器、电脑键盘等。
四、病区落实探视制度。
五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。
六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。
七、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。
八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全科培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。
九、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。
十、定期自查，结果纳入质量考核。
十一、输血管理：
1、严格输血申请审查制度。
2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症；
3、积极开展成份输血。
4、严格执行输血同意书签字制度。
十二、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作。
十三、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况，科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。
科主任： 王林英 护士长： 杨坤
病区感染管理例会记录（季度）
时间： 20##-1-31地点：医护办公室
主 持：
参会人：全科医务人员
记 录：
会议内容：主任对 年科室院感管理工作进行了总结，在肯定成绩的同时对2010年的院感管理工作提出了更高的要求。这就需要我们每一名员工积极行动起来，坚决按照卫生局绩效考核医院感染管理工作要求完成日常的工作，将消毒隔离制度落实到位，做好患者及医务人员的个人防护，规范和完善各项院感管理制度及流程，做好医务人员职业防护及职业暴露伤害的管理，避免院内交叉感染的发生，努力提高我中心的院感管理水平。
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科室医院感染管理小组会议记录
时 间： 20##—1--30 地点：医护办公室
主 持：
参 会 人：全科医护人员
记 录 人：
会议内容： 控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：
一、 院内感染、消毒隔离
1、 严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》。
2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。
3、发现院内感染病例按要求报告及处理。（节日报告总值班）
4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间较长的 外地转入病人，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。
5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。
6、保证使用中消毒剂浓度，无过期物品。
二、医疗废物管理
遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类、登记、转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。
本月科室进行了自检，检查的项目有：
1、紫外线灯的使用情况；
2、科室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况；
3、科室无菌容器的消毒灭菌情况；
4、科室消毒液的配制使用情况；
5、无菌技术操作规范的执行情况；
6、一次性材料的使用情况；
下面由质控员汇报下发现的问题
检查中发现的主要问题如下：
1、 科室的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。
2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。
3、科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求进行消毒。
4、科室工作人员对消毒液的配制方法（如84消毒液）没有熟练掌握，各科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。
5、无菌物品随意存放。
7、清洁区、污染区划分不明确。
要求科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即予以整改。
科室医院感染管理培训记录
培训日期： 20##-1-31
记录人：
主讲人：
参加者：全科医务人员
培训内容：
1、医院感染管理小组职责。
2、医疗机构各科室消毒隔离制度。
3、医院感染管理控制标准。
4、医疗废物管理。
5、医务人员职业暴露出来流程及登记。
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学习考试成绩登记
医院感染病例登记表 20##（年度） .
本年度出院人数： 感染率： ％
本年度无菌手术数： 无菌手术感染率： ％
20##年抗生素使用登记表
20##年紫外灯管监测记录
医院感染管理质量考核自查评分标准
时间： 总分：
20 年职业暴露登记表
合计: 例。
20##医院感染信息年汇总表
20 科室感染管理年度工作总结
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科主任：
护士长:
第二篇：乡镇 医院院感手册
医院感染管理工作手册
科 室：
年 份:
临港晨阳医院
目录
1、医院管理小组成员名单及职责………………………………………………………1
2、医院感染管理监控医师职责…………………………………………………………2
3、医院感染管理监控护士职责…………………………………………………………3
4、医务人员在医院感染管理中的职责…………………………………………………4
5、医务人员在医院感染管理中的职责…………………………………………………5
6、医院感染管理制度……………………………………………………………………6
7、医院感染管理质量检查标准（普通病房）…………………………………………10
8、科室医院感染管理年度工作计划……………………………………………………12
9、科室医院感染管理会议记录…………………………………………………………14
10、医院院感知识培训记录…………………………………………………………---- 11、1月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………37 12、2月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………38 13、3月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………39 14、4医院感染管理质量检查及科室自查整改记录……………………………………40 15、5医院感染管理质量检查及科室自查整改记录……………………………………41 16、6月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………42
17、上半年医院感染管理质量检查工作总结……………………………………………43 18、7月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………45 19、8月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………46 20、9月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录……………………………………47 21、10月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………48 22、11月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………49 23、12月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………50
24、学习考核成绩登记……………………………………………………………………51
25、 医院感染病例登记表…………………………………………………………………53
26、医院感染信息年汇总表………………………………………………………………62
27、环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测记录…………………………………………65
28、抗生素使用登记表……………………………………………………………………66
29、医院感染管理年度工作总结…………………………………………………………67 2
使 用 说 明：
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
4、对医院感染管理质量考核检查及自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理会议上做出分析，并提出整改措施。
5、科室组织的相关学习，要有讲义。
6、科室组织的考试、考核、要有试卷及成绩登记。
7、如遇有关项目纸张不够，可另加附页。
8、自查原始资料保留（附自查本）
9、院感业务培训每季度一次
3
科室医院感染管理小组成员名单
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本（院）科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行采取有效措施，降低本（院）科医院感染发病率。
八、协助上级监督部门进行空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，保留监测资料并做好登记。积极上报传染病报告卡。
九、按季度参加医院组织召开的医院感染管理例会。
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医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
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医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
6
医务人员在医院感染管理中的职责
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。
7
医院感染管理制度
为进一步加强我院医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》等要求，结合我院实际情况制定本制度。
一、各科室、各部门要严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，切实落实医院感染预防与控制，有效预防和控制医院感染。
二、建立健全医院感染管理组织：医院感染管理委员会医院感染管理专（兼） 临床与医技科室医院感染管理小组三级管理， 形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管的医院感染工作机制，及时研究解决医院感染预防与控制方面的事宜。
三、实行医院感染管理责任制，有关部门和责任人要切实履行责任，有效预防和控制医院感染，防止传染病病体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，提高医疗质量，保证医疗安全。
四、医院感染管理委员会为我院医院感染工作的决策机构，要认真履行职责，制定有关规定并不断完善，定期召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的事宜。
五、医院感染管理部门负责医院感染预防与控制的管理和业务指导工作，对医院感染管理规章制度的执行情况进行监督检查，对相关科室医院感染与控制工作进行业务指导。
六、各科室、部门要按照医院感染预防与控制方面的相关规定，结合科室工作的特点制定符合本科室、本部门实际情况的医院感染管8
理制度、工作规范和流程，定期召开科室、部门医院感染专题会议，研究、解决本科室、本部门医院感染预防与控制方面的具体问题。
七、临床科室由科主任、护士长及本科监控医生、监控护士组成的医院感染管理小组，在科主任的领导下负责本科室医院感染管理的各项工作。
八、建立有效的医院感染监测制度，针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施，制定医院感染暴发及出现原因不明传染性疾或者特殊病原体感染病例等应急预案。
九、完善医院感染报告制度，避免医院感染病例迟报、漏报等现象发生，对《医院感染管理办法》规定的必须及时上报的医院感染情形，必须严格按照本规定的程序、时间、内容等向有关部门和机构报告，发生法定传染病的医院感染，要严格按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
十、医院感染管理质量作为医院质量管理的重要内容进行考核，建立医院和科室两级医院感染管理质量控制组织，形成层层考核的医院感染管理控制与持续改进体系，有效保证我院的医院感染预防和控制质量。医院感染管理组织必须认真履行职责，不断提高考核与评价质量，各科室、部门必须正确对待和高度重视医院感染管理考核与评价工作中提出的问题，并严格按照有关要求进行改进。
十一、各有关部门和科室要高度重视，手术室、检验科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理，确保医疗安全。
十二、有关部门和科室要严格按照《消毒管理办法》以及《消毒技术规范》等消毒工作规范的要求，认真做好医疗器械、器具的消毒9
与灭菌工作，确保消毒灭菌效果合格。
1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械和物品必须达到灭菌水平。
2、接触皮肤、粘膜的医疗器械和物品必须达到消毒水平。
3工作用于注射、穿刺采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具必须符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
十三、各科室配臵有效、快捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供良好的条件。医务人员必须掌握必要的手卫生知识和正确的洗手方法，保证手卫生达到《医务人员手卫生规范》的要求，养成良好的职业手卫生习惯。
十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，有效避免污染，减少感染的危险因素。
十五、各科室及工作人员应严格执行《医院隔离技术规范》，对所有病人均实施标准预防，并根据病原体的传播途径，采取适当的额外预防措施，防止病原体的传播，对易感宿主采取保护性隔离措施。 十六、各有关部门和科室要认真、积极落实医务人员职业防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，切实保障医务人员的职业健康，医务人员在工作中必须掌握正确的防护技能，保证自身、病人以及环境不被污染。发生职业暴露后局部即时做好局部处理，根据需要实施预防性用药，并做好报告、登记工作。
十七、医院建设、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》等规定的卫生学标准和预防医院感染的要求。
十八、临床科室及其他科室的工作人员必须严格按照《抗菌药物临10
床应用指导原则》、及我院制定的《抗菌药物应用管理规范》、《抗菌药物分级管理办法》等要求合理使用和管理抗菌药物，提高细菌性感染的治疗水平，保障患者用药安全，减缓细菌耐药的产生和降低患者的医药费用。
十九、实行医疗废物管理责任制，医疗废物管理和监控表面及责任人必须认真履行职责，按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案，有效地预防和控制医疗废物对人体健康和环境的污染。
二十、医院污水处理的管理表面和监管部门必须认真履行职责，确保我院污水处理符合有关要求。
二十一、医院感染管理部门要定期对全院工作人员进行医院感染相关法律知识、医院感染管理相关规范和标准、专业技术和知识的培训。
二十二、医院感染管理委员会和职能部门要定期对我院的医院感染预防与控制工作情况进行总结，对工作突出的科室和个人进行表彰，对工作不力的科室和个人给予处罚，对造成严重后果的科室及个人要按照有关规定严格处理。
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医院感染管理质量检查标准
12
13
14
护士长：
15
科主任：
科室医院感染会议记录（每季度召开一次）
时间： 主 持:
参 会 人:
记 录 人： 会议内容： 16
17
医院感染知识培训记录（每季度召开一次）
时间： 主 持:
参 会 人:
记 录 人： 会议内容： 18
19
月医院感染管理检查整改记录（每月一次）
自查时间 自查人员
20
上半年感染管理质量检查工作总结
21
科主任：
22
月医院感染管理科室自查整改记录
自查时间 自查人员
23
季度院感培训考试成绩登记
24
25
26
医院感染病例登记表 年
本月出院人数： 感染率： ％
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％
27
年科室感染管理年度工作总结
28
科主任：
29