医院感染管理制度

一 医院感染管理组织制度

【制度】

1.医院感染管理领导组织

(1)组织形式：

1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。

2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。

(2)组成人员：

医院感染管理委员会(小组)一般设主任(组长)1人，由主管业务的副院长兼任；副主任(副 组

长)1～2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委 员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手 术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员 会不少于10人，小组不少于6人为宜。

(3)任务和职责：

1)根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部

门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。

2)负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改 进措施。

3)负责对新建设施进行卫生学标准的审定。

4)负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。

5)负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即 向上级主管部门报告。

2.医院感染机构

(1)机构设置：

医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专 职

人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。

200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。

(2)人员编制：

1)医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过

相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校 公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的 临床经验，经专门训练的护师以上人员。

2)按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。

3)医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科 医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。

(3)任务和职能：

1)在院长和医院感染管理委员会(小组)的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计 划，并具体组织实施。

2)执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。

3)对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会(小组)报告，并提出改进

措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部 门。

4)协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。

5)开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。

6)开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。

3.各科室医院感染管理小组

为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科(副)主任、病房监控医师、护士长和监控护士 组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。

主要任务是：

(1)做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内 以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。

(2)做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。

(3)遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。

(4)落实各种消毒隔离和感染控制制度。

(5)实施本科室职工的医院感染在职教育。

【监督检查】

市、区卫生局每年组织检查，内容包括：

1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。

2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项 工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。

3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作 汇报，并给予效果评价。

第二节 医院感染监测报告制度

【制度】

1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记 表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染 名称”栏上填写医院感染部位的诊断。

2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确 系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。

3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进 行登记，并反馈给漏报科室。

4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品， 消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强 特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。

5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱 婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。

6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病 情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染 率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、 医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。

7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管 院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施 。

8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的 要求。

9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时

上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染 暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组， 同

时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定控制 措施。

10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液 等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时 制

定整改措施。

【监督检查】

1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。

2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应＜20％。

3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。

4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的 责任。

第三节 一次性使用医疗用品管理制度

【制度】

1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用 和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。

2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生 许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消 毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。

3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发 货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出 厂日期和有效期，作详细登记并保存。

4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一 次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。

5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一 律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测 其消毒效果。

6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重 污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。

【监督检查】

1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可 证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100％，无不合格产品。

2.医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到 及时消毒、毁形或焚烧。

3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责 任。

4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员 及主管人员责任。

第四节 消毒剂管理制度

【制度】

1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒液或更换消

毒液生产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。

2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可 证”。

3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准 文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。

4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并 经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度 ，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。

5.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污 染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人 以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。

6.临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响 因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更 改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。

7.医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监 测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂，必须立即停 止使用。

【监督检查】

1.医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率 须达100％，配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不 合格产品。

2.医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查，是否符合《医院消毒 卫生标准》，有无使用不合格消毒剂。

3.市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。

4.凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者 依情节严肃处理。

第五节 医院污水、废弃物管理制度

【制度】

1.医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。

2.医院污水排放必须符合标准。

3.无机废弃物应定点集中，定时清除外运。

4.有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。

5.焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。

【监督检查】

1.现场检查污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒 效果是否达标。

2.现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。

3.焚烧炉应由专人管理，设备应运作完好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家 环保标准。

第六节 医院感染在职教育与培训制度

【制度】

1.对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科 内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。

2.对医院感染监控员的培训。由

各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科 对他们进行定期业务培训。

3.做好全员医院感染知识再教育，

每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用 学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座 ，举办学术报告，医院感染知识考试等。

4.凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。

5.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗 。

6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消 毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。

【监督检查】

医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。__

第二篇：新编医院感染管理相关制度

医院感染管理相关制度

1、医院感染病例报告管理制度

2、医院感染控制信息反馈制度

3、医院感染知识培训制度

4、医院感染监测管理制度

5、医院感染报告制度

6、突发医院感染事件处理应急预案

7、多重耐药菌的感染管理制度

8、一次性使用无菌医疗用品管理制度

9、医院消毒药械的管理

10、医务人员职业安全防护制度

11、医务人员职业暴露后报告及处理制度

12、洗手制度

13、重点部门的医院感染管理

（1）门诊、急诊的医院感染管理制度

（2）换药室、治疗室的医院感染管理制度

（3）监护室医院感染管理制度

（4）肠道门诊医院感染管理制度

（5）发热门诊医院感染管理制度

（6）病区的医院感染管理制度

（7）手术室（含介入手术室）医院感染管理制度

（8）层流手术室医院感染管理制度

（9）重症监护病房（ICU）医院感染管理制度

（10）高危新生儿医院感染管理制度

（11）产房医院感染管理制度

（12）消毒供应室医院感染管理制度

（13）内镜室医院感染管理制度

（14）口腔科医院感染管理制度

（15）检验科医院感染管理制度

（16）病理科医院感染管理制度

（17）针灸室医院感染管理制度

（18）洗衣房医院感染管理制度

（19）导管室医院感染管理制度

（20）干细胞中心医院感染管理制度

（21）静脉药物配臵室医院感染管理制度

14、预防医院内肺炎及呼吸机相关肺炎的SOP

15、预防和控制血管内导管相关感染SOP

16、预防尿路感染SOP

17、预防手术部位感染SOP

医院感染病例报告管理制度

一、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即在住院病历首页写医院感染名称，同时准确、完整 、清晰地填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送医院感染管理科。

二、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生素，从而预防或减少耐药菌株的产生和流行。

三、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且每月对其进行统计分析，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。

四、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理，制定相关制度，定期检查各科室的执行情况并记录，每季度将医院感染病例的报告列入科室医疗质量综合考评，对漏报、迟报错报进行质控，实行经济处罚，对因漏报、迟报造成的医院感染暴发流行严重事件的追究其法律责任。

医院感染控制信息反馈制度

一、感染管理科依照《医院感染管理规范》的要求全面负责医院感染的监测及管理。

二、感染管理科每季必须将所有医院感染的监测结果、消毒隔离的监督检查结果、传染病报告及汇总分析以《医院感染监控通讯》的形式，向院领导、医院感染管理委员会及全院各科进行反馈。

三、感染管理科在日常监督检查中，如发现问题应及时指出或以电话、书面形式向科室反馈，下发整改意见书，一式两份，由科室主任或护士长签收，限期整改，并将整改结果以书面的形式及时在规定的期限内反馈到感染管理科。

四、依据《医院感染管理规范》，感染管理科定期对全院的消毒、灭菌效果等进行监测，将监测结果及时反馈到科，对监测不合格的，同时以超标反馈单的形式反馈病纳入医疗质量综合考评。

五、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，将监测结果反馈到科。凡照射强度低于70uw/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室护士长应将更换日期上报感染管理科，由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科，并记录。

七、感染管理科在日常工作中，遇到问题应及时向主管院长汇报，必要时书面记录。

八、感染管理科必须依照江西省医院感染监控中心的要求定期上报医院感染的各项监测数据。

九、上述各种反馈单、化验单均需分类、分年、完好保存。

医院感染知识培训制度

一、医院感染知识培训教育是医院医学继续教育工作的一个内容，由院科教统筹安排，感染管理科积极协助完成。

二、为保护医患双方的健康，有效控制医院感染的发生，对各级医护人员应不断进行医院感染知识和技能的培训，逐步建立和加强医院感染防治意识。

三、培训形式以组织讲课为主，考核为辅，针对医生、护士、医技以及管理、后勤人员，分次分批有针对性地进行相关内容的讲座，对考核不合格及无故不参加培训的人员纳入医疗质量综合考评。

四、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。

六、各科室医院感染管理小组负责人组织本科医务人员的医院感染知识培训教育，利用晨会或小讲座的形式学习有关医院感染方面的文件、书刊、讲义等、并做好相应记录。

七、各科室要充分利用公休会等各种机会向病人及其家属进行卫生科普指知识医院感染防治知识的宣教，积极配合病区感染控制的管理。

八、感染管理科要及时掌握医院感染管理的国内外进展和发展趋势，积极维系本院感染监控网的良性运转，及时有效地反馈感染监控

信息，提高全院医务人员的感染防治水平。

医院感染监测管理制度

一、医院必须建立健全医院感染三级监控网，各级人员应严格依照《医院感染管理规范》要求开展医院感染监测工作。

二、医院感染管理科在开展全面综合性监测的基础上开展一定的目标性监测，以密切监控全院的医院感染动态，掌握医院感染流行病学变化趋势。

三、医院感染管理科每年对监测资料进行评估，开展医院感染病例漏报调查，确保医院感染病例漏报率低于10%。

四、医院感染管理科定期对各科消毒灭菌效果、环境卫生学等进行微生物学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

五、各科医院感染监控小组在医院感染管理科指导下开展医院感染监测工作：负责本科医院感染病例、传染病监测，每月对本科重点部门进行空气微生物学监测，有灭菌器械的科室在日常监测基础上，每月进行微生物监测。

六、各科室应严格依照相应规范，定期对各类消毒灭菌剂进行监测，必要时进行登记。

七、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，各科每日进行累计时间监测。

八、在医院感染的各项监测中，对监测不合格的所有情况都纳入医院医疗质量进行综合考评，对因监管不力而致医院感染流行、暴发产生不良后果者，给予严肃处理。

医院感染报告制度

一、当出现医院感染散发病例时，经治医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下及时组医师。护士查找感染原因，采取有效控制措施 。

三、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告和控制。

五、经调查证实医院出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购臵，药械部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

四、医院药械部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板50㎝；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁

净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科及药剂科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌医疗用品用后，按《医疗废物管理条例》要求进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

突发医院感染事件处理应急预案

为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，综合本院实际，特制定本预案。

一、建立突发医院感染事件应急处理组织：

1.突发医院感染事件应急处理领导小组（指挥系统）

2.医疗专家指导小组（医疗救治系统）

3.感染控制督导小组（监测预警系统、医院感染控制督导系统）

4.病原学检测技术指导小组（医院感染病原鉴定、环境卫生学监测）

二、突发医院感染事件处理领导小组职责

1.制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并组织实施。

2.一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。

3.对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。

4.积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。

5.保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。

6.及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。

三、感染控制督导小组职责

1.收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议。

2.明确监测预警流程及监测项目（如呼吸道类、消化道类、虫媒传染病等），监测点（发热门诊、肠道门诊、临床各科室及社会信息等），监测内容（感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等）。

3.配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。

4.针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。

5.对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。

6.加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设，真实做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。

四、医院感染突发事件的预警分级和应急响应

1.依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级。

一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。

二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌（如MRSA、VRSA、VRE、ESBL）感染病例，并有爆发或流行趋势。

三级预警：本院短时间内出现一定数量（根据不同感染疾病确定数量）同样性质的医院感染病例。

2.根据不同预警启动相应应急响应

一级预警发生后启动一级响应：

（1）由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素，薄弱环节进行全院检查，并督促改正。

（2）医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。

（3）加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。 二级预警启动二级响应：

（1）医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。

（2）做好预案启动准备。

（3）立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。

（4）疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。

三级预警启动三级响应

（1）医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。

（2）医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。

（3）感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为

传染病突发性医院感染，还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。

（4）医院法人代表公布疫情。

（5）执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。

（6）立即组织临床治疗。

（7）立即开展流行病学调查，找出传染源。

（8）对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子、家属手等卫生学监测。

（9）实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。

（10）后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。保护好易感人群。

结束应急响应：末例病人出院15天后无发新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。做好有关总结工作，并上报省市级卫生行政部门。

五、突发医院感染控制措施

1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

2.临床科室必须积极救治病人，实施正确的隔离措施。

3.医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。

4.对突发性医院感染事件进行证实：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染率一般发病水平，则证实有流行或暴发。

5.查找感染源：对感染病人、密切接触者、可疑传染源等进行病

原学检查。

6.查找引起感染的因素，对感染病人及密切接触者进行详细流行病学调查。

7.制定和组织落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，并进行正确的消毒和隔离处理。

8.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径、感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

9.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

10.继续监测是否有续发病例出现，通过监测结果来评价控制措施的效果。

六、突发性医院感染隔离措施

1.隔离感染病人或保护易感人群，当感染的病原体毒力大，传染性强时，应将病人隔离，避免病原体扩散。如病原体为条件致病菌时，首选保护性隔离措施。

2.分组护理，将感染病人与非感染病人分室集中安臵。

3.加强洗手和无菌操作技术。

4.加强诊疗器械消毒与灭菌。

5.搞好环境卫生及消毒工作，做好空气、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/L含氯消毒剂擦拭物表和湿式拖扫地面。

6.控制某些特殊抗生素的应用，当医院感染为质粒暴发时，应根据细菌耐药性，严格控制某些抗生素的应用。

七、定期对全院进行预案教育、培训和演练。

医院消毒药械的管理

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配臵，并按要求登记配制浓度、配制时间、有效期等，以备查验。

五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌剂量和使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。

医务人员职业安全防护制度

1.医务人员须遵照标准预防原则，将所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的感染性物质，接触这些物质时，应当采取防护措施，适时正确使用各种防护用具，并在此基础上根据病原微生物的传播途径采取相应的额外防护措施。

2、医务人员注意双向防护，既要防止病人将疾病传播给医务人员，又要防止医务人员将疾病传播给病人。

3、病区应配备充足安全的防护装备供工作人员使用，洁污不得混放。

4.小心处理锐器，使用后的锐器直接放入锐器盒，禁止用手直接接触使用后的锐器、回套针帽等危险动作，防止锐器刺伤。

5、医务人员应积极参加安全防护知识培训，掌握安全防护知识和技术，提高防护意识。

6、医务人员应根据工作风险进行必要的免疫接种，提高机体免疫力。

7、医务人员发生职业暴露后按照《赣州市肿瘤医院医务人员职业暴露处理流程》进行处理和报告。

参考文献

1、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（20xx年4月6日）

医务人员职业暴露后报告及处理制度

1. 医务人员职业暴露后应立即向医院感染管理科报告，发生不明原因肺炎、HIV职业暴露后4小时内上报预防保健科（再上报疾控中心），医疗卫生机构应给予随访和咨询。

2. 局部处理措施：

（1） 锐器伤：依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水清洗，禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口清洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%碘伏进行消毒。

（2）黏膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。

3.对暴露者的处理：

（1）不明原因肺炎，HIV暴露者应暂时脱离工作岗位。

（2）对所有暴露者均应由专家对暴露级别进行评估，确定下一步预防或治疗方案。

（3）HIV暴露者如需药物预防应于24小时内开始开始服药并坚持完成整个过程，原则上用药越早越好。暴露者应于暴露后0周、6周、12周、6月、12月进行血液检查。

（4）HBV暴露者应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标记物检查，阴性者按0月、1月、6月皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug。

梅毒暴露者应在24小时内注射长效青霉素（苄星青霉素）240万单位，分左右臀深部肌肉注射，每周一次，连续3～4次。若青

霉素过敏者可口服红霉素500mg，4次/日，一天总量2g，连续15天。

手卫生制度

一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。

五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：

（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

多重耐药菌(MDRO)医院感染管理制度

医院监测的多重耐药菌(MDRO有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）泛耐药的鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌（PDR）、耐第三代头孢类抗生素（头孢噻肟、头孢他丁）的肠杆菌（主要是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌）ESBL等。这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。

一、 建立对多重耐药菌的监测、报告

1、 临床科室 应及时送检相应的病原学标本（有样必采），并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报感染管理科。

2、 微生物实验室 检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，同时电话通知医院感染管理科。

3、医院感染管理科 接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。

4、 可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理科应立即向分管院长报告。

二、控制措施

临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的

落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安臵在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留臵导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设臵隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。

4、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。

5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

6、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。

7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。

9、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

10、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。

11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。

三、监督、处罚

院感科监督科室MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。

科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发的，由科室承担相应的责任。

重点部门的医院感染管理

一、门诊、急诊的医院感染管理

1.急诊科应与普通门诊分开，建立分诊制度，发现传染病人应转至专科医院诊治，并及时对所到诊室消毒。

2.肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊必须设有专用厕所，设有纱窗、纱门等防蝇设施，做好消毒隔离工作。

3.严格执行日常清洁、消毒制度。

4.各诊室有流动水洗手设备，或备用手消毒设施。

5.门诊、急诊治疗室、换药室的管理参照治疗室、换药室的管理执行。

6.急诊抢救室、平车等应每日定时消毒，被血液、体液污染时用含有效氯1000mg/L消毒剂消毒处理；诊查床的床单为应定期更换，若被血液、体液污染或被传染病病人接触，应立即更换，并进行消毒处理。

7.急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

8.每月定期对环境卫生学进行监测。

二、治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度 一、严格遵守医院感染管理制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程。

二、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚设有流动水洗手设施。

三、无菌物品专柜放臵，按灭菌日期依次排列，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、医护人员进入室内，应衣帽整洁，操作前后应洗手。

五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

六、碘洒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；臵于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

七、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车、换药车应每天用消毒液擦洗。

八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色有警示标识的防渗漏污物袋(桶)内，及时焚烧处理。

九、各室要保持整洁，每日清洁、消毒2次，地面湿式清扫。

三、监护室感染管理制度

一、监护室病房布局合理，生活办公区，治疗区，监护区及污染物处理区等分区明确，区域间有实际屏障。开放式病床每床的占地面

积为15-18平方米。各区均设有足够的非手触式洗手设备和手消毒设施。监护室应安装空气净化装臵或采取机械通风，保持清洁安静，空气新鲜。

二、监护室工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作室应着专用工作服（更衣），穿室内鞋（换鞋），带工作帽，口罩，洗手或手消毒。外出时，应换鞋，换外出服。

三、对进入监护室人员要严格管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上住进监护室的患者不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任，护士长同意，探视者应更衣，换鞋，带工作帽，口罩，洗手，由值班人员引进探视患者。

四、严格掌握进入监护室患者的感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离；感染患者与非感染患者分开护理，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所用使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。

五、监护室人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须带手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理与疾病控制科，随防观察并记录。

六、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留臵管路，口腔，皮肤，肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监

测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

七、进行静脉注射，导尿管的放臵，气管插管，引流管的放臵，呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

八、加强对各种监护仪器设备，卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计，听诊器，床头用品，供氧装臵等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒后转为他用。

九、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到监护室感染控制标准。

十、具有高度传染性的感染性疾病患者，尽量不要住进监护室，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，并应及时上报医疗和感染管理科。

十一、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。

（四）肠道门诊医院感染管理制度

(一)工作人员与设施要求

1、医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽，穿工作鞋。

2、医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒制度，以防院内交叉感染。

3、医护人员为患者检查或操作完毕，须用消毒液消毒双手后再清洗。

4、肠道门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到“四固定”(人员、诊室、器械、时间固定)，“六分开”(挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开)。

5、诊室门前放脚垫，门把手裹有纱布(每日用消毒液浸湿)。

(二)物品与空气消毒

1、无菌持物钳(干式保存)4小时更换1次。

2、体温表用75％酒精浸泡30分钟清毒。

3、一次性注射用品用后按医院要求，统一回收处理。

4、医护人员用过的工作服，患者用过的被服、病历、化验单均先进行消毒后再处理。

5、每日用消毒液擦拭桌面、床头柜、椅子及床头，并喷洒地面，消灭四害。

6、废弃物，如棉签、标本盒及污纸等焚烧。

7、各室每日进行2次空气消毒，留观患者走后消毒2小时。

(三)特殊感染患者的消毒隔离

1、经检查可疑“霍乱(O2)”消化道感染患者后更换隔离衣、诊查床套，用消毒液擦拭污染物并喷洒地面，患者的呕吐物、排泄物按规定用含氯消毒剂消毒后方可倒入下水道。

2、经医生、化验员、防疫站确诊为“O2”的患者进行严密隔离，患者转传染病院(科)后，诊室必须进行密闭消毒处理后方能使用。

3、每日填写传染病卡片，做到不漏报。

五、发热呼吸道门诊医院感染管理制度

(一)按卫生部要求，设预检分诊室。

(二)在发热呼吸道门诊工作的医务人员必须遵守标准预防原则，严格遵守消毒、隔离各项规章制度，自觉做好自身防护。

(三)进入诊疗区先穿工作服、戴帽、防护口罩、穿隔离衣，必要时戴手套。口罩每4小时更换，隔离衣、工作帽必须每天更换，分别臵于专用容器中。

(四)严格执行洗手与手消毒制度，每次接触病人后洗手（六步法手法），遇手污染时，应立即洗手并用0.5%碘伏或75%酒精消毒，揉搓1~2分钟；下班前进行个人卫生处臵。

(五)医务人员接触疑似病人后必须及时更换隔离衣、口罩、帽子，做好手清洗消毒，房间环境与物品应及时进行终末消毒。

(六)保持诊室开窗通风，按装排风装臵。每天至少紫外线或臭氧消毒二次，根据疫情发展情况，必要时用0.5%过氧乙酸20-30ml/m3喷雾，作用30分钟后开窗通风，每天1-2次。桌、椅、门把手及血压计等用清水擦拭每天二次，遇污染时随时用500~1000mg/L有效氯消毒液擦拭。地面严禁干式打扫，遇污染时随时用500~1000mg/L有效氯消毒剂拖地。

(七)体温表的消毒：使用后用1000mg/L以上有效氯消毒液棉球或纱布擦拭，再用1000mg/L以上有效氯消毒剂浸泡30分钟（二道法），最后用冷开水冲洗晾干待用。

(八)分泌物消毒：随时消毒，用2000mg/L有效氯消毒剂搅匀放

臵2小时，痰具每天用1000mg/L以上有效氯消毒剂浸泡至少60分钟，每天一次。诊室门口放臵浸有2000mg/L有效氯消毒剂脚垫，随时喷洒消毒液，保持脚垫湿润。

(九)使用过的布质口罩、帽子、隔离衣、长袖手术衣裤放入500~1000mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟后，拧干后装入双层黄色袋内扎紧，挂上特殊处理标志，由专人统一收取运送洗衣房清洗，经高压灭菌后使用；使用过防护眼镜用1000ml/L以上有效氯消毒剂浸泡30分钟。

(十)损伤性医疗废物直接放入耐刺、防渗漏的容器中，其他医疗废物一律投入黄色垃圾袋，运送时再套一条黄色垃圾袋，分层扎紧，挂上特殊标识，由专人、专用工具、按规定时间和路线运送焚烧。储存容器、运送工具、暂存场所、地拖和抹布等需及时清洁，遇污染时及时用1000mg/L有效氯消毒剂消毒。

六、病区的医院感染管理制度

1.遵守医院感染管理的规章制度。

2.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3.患者的安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵，并有隔离标志。

4.病室内每日通风换气2次，每次20-30分钟，必要时进行空气消毒；地面每天应湿式清扫2次，如有血液、体液、分泌物、排泄物

污染时，用含有效氯1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。

5.病人衣服、床单、被套、枕套、每周更换1-2次，枕芯棉褥、床垫定期消毒，被血液体液污染时，随时更换，并投入污衣袋内；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。传染（死亡）病人床上布类换下后须袋装标记送洗衣房消毒后清洗。

6.病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一布，套布用后用含有效氯250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟再清洗。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。

7.弯盘、治疗碗、药杯、体温计（腋表）等用后应立即用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院进行终末消毒处理。

8.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒处理。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，后清洗晾干，干燥保存。

9.接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如有血液污染应用含有效氯250-500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，洗净晾干备用。圧脉带一用一清洁，遇有污染及时消毒，每周用含有效氯500mg/L消毒剂消毒一次。

10.餐具、便器专人专用，保持清洁。

11.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施

12.传染性引流液、体液等标本需消毒后方可排入下水道。

13.治疗室、配餐室、病室、厕所等应设臵专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

14.医疗废物与生活垃圾应分开装运；医疗废物臵有明显标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处臵中心集中进行无害化处理。

七、手术室（含介入手术室）的医院感染管理制度

1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2.手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术床。

3．工作人员进入手术间时，须戴外科口罩盖住嘴和鼻，帽子须盖住头部和面部毛发。手术衣只限在手术间内穿着，当到手术室外（如接送病人）时，应穿外出衣盖住洗手衣及更换外出鞋。

3.严格限制手术间内人员数量，闲杂人员禁止入室，手术期间手术室的门应保持关闭状态。

4.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

5.手术器具及物品必须一用一灭菌，尽量选择高压灭菌进行灭菌，不能选择物理灭菌的方考虑使用化学灭菌法。如用2%戊二醛浸泡灭菌的器械需标明时间，浸泡6-10小时后用无菌水冲净方可使用。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装。

6.麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；

严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

7．每台手术后应及时用消毒液擦拭地面、物表的血迹及其它体液。其器械应及时冲洗干净，如遇特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）后的器械应用密闭容器装至供应室消毒后再清洁。

8.隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

9.严格外科洗手及外科手消毒程序，洗手刷应一用一灭菌。

10.严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

10.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

11．已灭菌的物品应密闭专车专线运送。

12.每月定期对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测。

13.医疗废物与生活垃圾应分开装运；医疗废物臵有明显标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处臵中心集中进行无害化处理。

八、层流手术室层流管理制度

(环境管理)

1.做好人员及各种物品在手术室的出入管理。

2.层流手术室不得使用有粉手套。

3.严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。

4.急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠近污物通道的手术间内实施。

5.接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。 （预防感染管理）

1.一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。

2.进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。

3.手术结束后应立即清场、擦拭、整理各类物品。

4.术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。

5.每天手术前、后，用消毒液各擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。

6.对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。

7.每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。

8.每周对粗过滤器、中效过滤器、回风口装臵清洗1次。

9.每2周对粗过滤器、中效过滤器、回风网用500 mg/L含氯消毒剂湿拭消毒一次。

10.每月对洁净手术部空气、器材表面进行采样做细菌培养，对温湿度进行检测一次。并将结果登记备案。

11.每6个月将初效、中效过滤器更换1次。每年更换高效过滤网。

?监测管理?

1.手术室感染控制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测抽检和监控工作整改小结。

2.空气洁净度监测采用“多点布控采样”检测法。静态法为主，动态法为辅。

?设备管理?

1.设备科专人每天检查控制板上空调显示数据，每周检测空调系统运行情况。

2.设备科专人做好层流维护保养工作。建立维护保养日志。

3.层流急诊手术间的送风系统，应24 h维持在低速运行状态，保证手术室恒温、恒湿和洁净度。

4.其他手术间至少应在术前1 h将层流打开，维持低速运行状态，术前30～40 min调至高速运行。

5.长时间没有使用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3 h开机运行。

6.根据季节变换，相应调控适宜温湿度。

7.做好层流手术室的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使用、安全通道位臵。

九、重症监护病房医院感染管理制度

重症监护病房(ICU)的消毒隔离除病房消毒隔离制度外还应遵守以下规定：

1、布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于9.5m。

2、每天进行空气消毒。

3、患者的安臵应将感染患者与非感染患者分开，特殊感染

患者单独安臵。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

4、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

5、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

6、注意患者各种留臵管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

7、加强抗感染药物应用的管理，防止患者发生菌群失调；加强细菌耐药性监测。

8、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，防止交叉感染。

9、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与患者接触前要洗手。

10、对特殊感染或高度耐药菌感染的患者，严格执行消毒隔离措施。

11、ICU的空气、物表、工作人员手每月做生物监测1次，并保存化验单贴在监测本上。

十、高危新生儿室医院感染管理制度

(一)对工作人员的要求

1、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。

2、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。

3、工作人员进行各项操作前后洗手，并用消毒液消毒双手。

(二)清洁处理与空气消毒

1、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、定期进行空气消毒。

2、婴儿出院后更换垫子套、床围、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。

3、空气培养每月1次，并监测物体表面和医护人员双手。

(三)物品消毒与隔离

1、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。

2、产妇为澳抗阳性，新生儿进入高危室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。

3、早产儿暖箱每周更换后用75％酒精擦拭、通风、空气消毒机消毒，水槽每日更换水。

4、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。

5、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌或煮沸消毒。

6、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。

十一、产房医院感染管理制度

(一)清洁处理与消毒制度

1、工作人员人产房衣帽整齐，换拖鞋。

2、工作人员人分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。

3、产房分区明确，无菌物与有菌物分开放臵，并有明显标志。

4、产妇宫口开全，入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。

5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。

6、每周大扫除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。

7、每月对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。

8、患者用过的便器清洗后，用含氯消毒剂溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效浓度。

9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。

(二)医疗用品的消毒及无菌技术

1、手刷用后清洗干净并晾干，送供应室灭菌。

2、无菌产包打开30～60分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时内有效。

3、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。

4、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。

5、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。

6、一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。

(三)隔离分娩室

1、肝功能异常或患各种性病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用含有效氯2000m∥L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。

2、各种注射用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。

3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗臭氧消毒2小时。

十二、消毒供应室的医院感染管理

一)一般消毒隔离制度

1、工作人员上岗衣帽整齐，进入无菌室要更换鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。

2、供应室分为生活区和工作区，工作区又分为无菌、清洁、污染区，工作人员只限于在本区域内活动。区域问应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭1-2次，每月大扫除1次，保持各室的清洁整齐。工作鞋保持干净干燥，每周用刷洗浸泡

消毒一次。

4、凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡后刷洗、擦干、消毒。

5、供应室对各科带有标记的特殊感染(如绿脓杆菌、破伤风杆菌)和气性坏疽患者用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。

7、对无菌物品和一次性使用无菌物品实行下收下送。无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭，分区存放。

7、各种包布一用一洗一一更换，保证无缺损。

(二)灭菌器消毒效果的监测

1、每日晨对所用灭菌锅作B-D试验，监测灭菌锅的压力、温度，B-D包内指示卡和包外指示胶带均匀变色视灭菌锅运转正常。

2、所有灭菌锅每月进行生物监测1次，无菌生长证明灭菌锅合格。

3、消毒员随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。

4、高压灭菌与环氧乙烷灭菌物分开放臵，以免错放灭菌锅。

(三)一次性注射用品摆放：

专室、专柜放臵。

(四)无菌室检测

1、无菌室地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。

2、无菌室每日进行空气消毒，每月空气培养1次，记录完整。

3、无菌室护士严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。

十三、内镜室的医院感染管理

1.严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。

2.内镜清洗消毒与诊疗工作分室进行，保持室内清洁，操作结束后严格进行终末处理。

3.内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，培训内容包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

4.进入人体无菌组织或器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内镜、呼吸道内镜等必须消毒；所有活检钳必须灭菌。

5.用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应排除水分后再进行消毒。

6.需消毒的内镜采用2%戊二醛消毒时，浸泡时间分别为：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其他分支杆菌等感染患者使用后浸泡不少于45分钟；需灭菌的内镜采用2%戊二醛灭菌时必须浸泡10小时。

7.当日不再使用的内镜，如采用2%戊二醛消毒时应当延长消毒时间至30分钟，储存前先干燥处理，在悬挂保存于清洁柜内。

8.当日拟用的内镜，需再次消毒。如采用2%戊二醛消毒必须浸

泡20分钟并冲洗后再用。

9.严格执行“标准预防”，操作和清洗内镜时穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口罩、帽子、手套等，必要时佩戴护目镜及面罩。

10.每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换，消毒剂的最长使用时间不得超过产品本身规定的最长使用时间。

11.每月对消毒灭菌效果等进行生物监测。

12.医疗废物和生活垃圾分开装运，医疗废物臵入有明显标识的黄色医疗废物专用袋内分类密闭专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处臵中心集中无害化处理。

十四、口腔科的医院感染管理

1.严格执行卫生部颁发的《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》

2.保持室内清洁，每天操作结束后行终末消毒处理。

3.严格实行标准预防，医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液、喷溅时，应戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

4.器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的称呼进行。

5.凡进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消

毒或灭菌”的要求。

6.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

7.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

8.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

9.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒。遇污染应及时清洁、消毒。

10.对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

11.灭菌首选物理灭菌法，若使用2%戊二醛灭菌应浸泡10小时。

12.修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒。

13.口腔诊疗工程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

八、输血科的医院感染管理

1.布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。

2.工作人员必须穿工作服，戴工作帽，非工作人员不得入内。

3.进入输血科的血液制品及试剂必须有国家卫生行政部门和国

家药品监督管理部门颁发的许可证。

4.必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

5.保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的桌面应用含有效氯1000mg/L消毒剂进行消毒处理。

6.储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

7.过期血、待查血要及时驱除，存入专用冰箱固定位臵，有明显标识，不得与合格血一同存放。

8.病人自体采集的血制品应隔离存放，并设明显标记。

9.工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

10.医疗废物和生活垃圾分开装运，医疗废物臵入有明显标识的医疗废物专用黄色塑料袋内分类密闭专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处臵中心集中无害化处理。

十五、检验科的医院感染管理

1.工作人员工作时穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

2.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前后应洗

手或手消毒。

4.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5.各种器具应及时消毒、清洗：各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

6.保持室内清洁卫生。每天各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

7.菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》、《中国医学微生物菌种保藏管理办法》进行管理。

8.医疗废物和生活垃圾分开装运，医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按医疗废物收集处理。

十六、病理科医院感染管理制度

1、办公室、操作室物品摆放有序，地面、墙面、桌面无血迹干净无尘。

2、操作间各种装臵桶要标识清楚。

3、废弃的组织标本放在标本固定液中保存，一周后按照医疗废物管理要求进行处理，并重新更换固定液。

4、各室墩布有标识固定使用，用后500—1000mg/L含氯消毒液

浸泡消毒，晾干备用。

5、操作间、台面、地面用250—500mg/L含氯消毒液每天擦拭2遍。

6、坚持周五卫生日制度。

7、医疗废物按本院医疗废物管理制度执行及考核、做好交接登记

8、做好个人防护。

9、保持房间定时空气流通，尤其是取材室、包埋染色工作室。 十七、针灸室医院感染控制制度

1、一次性针灸针在有效期内使用。

2、一次性针灸针用后，医院统～回收焚烧处理。重复使用的双灭菌。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75％酒精消毒双手。

5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。

十八、洗衣房医院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程应设污物接收间、消毒问、洗涤间、烘干间、熨干间、叠衣间、修补间、清洁衣被贮存间、发放间等。

2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。

3、不得在病房走廊清点污脏被服，应直接放臵污衣袋内运送洗衣房的污物间清点。清点完毕及时清扫，定期消毒。

4、传染性衣物或被血液、体液污染的衣物应单独标记，用黄色污衣袋运送，分机洗涤。

5、收被服的路线由污到洁顺行通过，不得逆行。运送车辆应洁、污分开，定期消毒。污衣袋每日洗涤。

6、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、手套，注意消毒隔离。

7、各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除1次。

8、一般衣物，洗涤温度要达到90℃以上，洗涤30～40分钟。

9、传染性衣物应用100℃含有效氯250~500mg/L洗涤液洗涤30~60分钟。

10、烈性传染病衣物，应先压力蒸汽灭菌再洗涤。

11、有明显脓、血、粪便污染衣物，应按传染性衣物洗涤消毒。

12、产房、手术室、婴儿室、儿科被服及工作服均应分机洗涤。

十九、导管室医院感染管理制度

(一)清洁制度

1、导管室严格划分无菌区、清洁区、污染区。拖布和其他卫生用品分开应用并有明显标志，使用后按规定进行消毒、洗净悬挂

放臵。

2、坚持每日的清洁制度，湿式擦拭。保持手术间地面、物品、机器清洁、无尘、无血迹。

3、手术间每日用空气消毒机进行消毒。

4、手术间每周大扫除1次。用清洁剂和消毒液刷洗地面、窗台、墙壁和暖气管道等，用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭物体表面，空气消毒机进行消毒。

5、每月进行空气、物表和工作人员手的监测。

(二)工作人员要求

1、工作人员进入手术间必须更换手术室衣裤、拖鞋、帽子和口罩、内衣，头发不得外漏。外出必须穿外出衣和鞋。

2、手术间严格控制入室人员，家属不得入内。

3、工作人员患上呼吸道感染如必须进入手术间时应戴双层口罩，面部、颈部和手有感染者，不得进入手术问；私人物品不得放人手术间。

4、严格执行无菌技术，操作时防止跨越无菌区。

5、一次性医疗用品不得重复使用，产品说明书未界定一次性使用的导管应按去污、清洁、灭菌的程序进行处理。特殊感染者应先进行消毒然后再按去污、清洁、灭菌的程序进行处理。

6、无菌物品必须经两人核对灭菌标记及有效期方能用于手术。

7、手术间的使用原则：先做无菌手术，后做污染手术(澳抗

阳性者)，如同时进行两台手术，台上的一切物品不得交叉使用。

8、手术间的一切物品不外借，防止交叉感染。

(三)物品消毒

1、无菌物品与非无菌物品分开放臵，无菌物品应有灭菌标记及时问，手术包内放指示卡，指示卡变为黑色说明灭菌有效。每日检查有效期。

2、无菌持物钳干式保存，有效时间为4小时，过时重新更换消毒。

3、一次性医疗用品用后放黄色垃圾袋内焚烧处理。

4、医疗器械及引流瓶等用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后再清洗、灭菌。乙肝病毒携带者用后的物品用含有效氯2000mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒。

5、乙肝病毒携带者患者手术后房间进行终末消毒。 二十：干细胞移植中心

一、干细胞移植中心管理制度

1、 一切人员进出无菌室及无菌层流病房必须遵守规定的分区

路线和要求，洁污分流，不得擅自改变。

2、 工作人员入无菌室前更换拖鞋，用肥皂水洗手，洗必泰液

泡手三分钟，更换洗手衣，戴全避挡的工作帽、口罩，经风淋三分钟后入室。

3、 进入百级无菌层流病房时，需更换消毒拖鞋，穿无菌手术

衣、戴无菌口罩、帽子及无菌腿套和手套。入室后不得用

手接触头颈部，工作人员工作时应处在患都下风侧，如出内走廊后再次进入者，需重新更换无菌衣帽和鞋。

4、 工作人员患感冒或其实传染病时，不应入室内。

5、 非本室工作入员，不得进入层流无菌室，如有会诊医生进

入，本室工作人员需陪伴讲解指导入室内，执行无菌操作规程。

6、 不得带跨包、衣物进入无菌隔离区，也不得穿无菌衣离开

无菌隔离区，严禁在无菌隔离区会客。

7、 工作人员出病区时脱下的衣服应有指定地点存放。

8、 护理工作人员经专科培训后方可入无菌室从事护理工作。

9、 抢救药品，抢救器械专人管理。

二、干细胞移植中心消毒、灭菌、保洁制度

1、 一切物品进出层流无菌室必须遵守规定的线路和要求，不

得擅自更改。进入百级无菌室的所有物品必须在无菌室内进行无菌处理。洁、污线路应分开，用过的物品拿出病房时应经专业窗口传递。

2、 各种物品定点存放。数量要固定，专人负责，以方便使用

及清点更换。

3、 用过的物品及器械要及时清理、检查、清洗、补充、打包、

更换及消毒。

4、 临时入仓的物品，需经高压蒸汽或微波炉灭菌，也可采用

碘伏浸泡或擦拭灭菌，戴无菌手套送入。

5、 患者给予无菌饮食，所进食品经微波炉灭菌后食用，所剩

食品全部取出，禁食带皮食物。

二十一、静脉药物配臵室医院感染管理制度

1、 各工作间模式布局合理，严格划分清洁区、控制区、缓冲

期和洁净区。参观和维修人员进入控制区前，徐相关负责人同意方可入内。

2、 工作人员应根据自己的工作岗位，规范穿戴，进入清洁区

的工作人员，均应换鞋、洗手、戴口罩，穿隔离衣。如遇有破损或时间过长，及时更换。

3、 每日配药，洁净台和生物安全柜紫外线消毒30分钟，75％

酒精纱块擦拭其各个部位及台面。

4、 进入洁净室的人员数量及物品应严格控制，所有物品或药

品在进入之前，均应去除外包装并经过消毒处理后方可入内。

5、 对所有工作人员必须进行有效地岗前培训，考核合格后方

可上岗。

6、 各工作间应按照其工作性质制定相应的操作规程及清洁制

度，有日、周、月消毒计划。

室内各物品墙面湿抹，地面湿拖，每日不少于2次，拖把和抹布专室专用，标识清楚，悬挂晾干，并定期消毒。肥皂悬挂，干燥保存。装药箱、送药车以及盛放篮每日用含氯消毒剂擦拭。紫外线及三氧消毒机每日消毒2次。

7、 严格控制清洁室、药房、成品核对时间及冰箱的温、室度，

要求台面局部百级，周围环境万级，缓冲间10万级，避免洁净室空气紊乱和反流。

8、 每日工作人员的手、使用中的消毒剂、空气及物体表面等

进行卫生学监测，检测结果存档。如有超标，需整改和复查。

9、 专递窗规范使用，进出随手关门，防止各工作间空气相互

对流。洁净室内尽量减少人员走动，避免不必要的人员进出，保证一定的气压。

10、 严格执行“无菌操作制度”及“四查十对制度”。加药所用

的注射器、针头和药物的完好型性及有效期严格检查。操作中如发现异常情况，及时报告药师查明原因，并采取相应的改进措施或与处方医师协商，修改处方。

11、 细胞毒药物、抗生素和全肠道营养液与普通的加药混合配

臵应分别在不同的超净台进行操作。

12、 一次性医疗用品分类妥善保管，并做到现领现用，在有效

期内使用，每月派专人对其检查。

13、 废弃物分类安臵，有毒药物的西林瓶、安剖、针筒、手套、

口罩等废弃物，统一放臵于黄色专用塑料袋内，封口后，贴上醒目“有毒废弃物”标签，集中处理。利器盒严格按规定使用。

14、 对各硬件设备进行定期维护和保养，并有相关专业人员对

技术参数进行定期检测，确保其正确的工作效能。

预防医院内肺炎及呼吸机相关肺炎SOP

1、 减少或消除口咽部和上消化道定植菌，防止误吸。

1） 经常口腔卫生：生理盐水或朵贝氏漱口夜漱口；不能自理

的患者，要做好口腔护理。

2） 采取半卧位体位，防止胃内容物反流进入下呼吸道。

3） 使用硫糖铝保护胃黏膜或使用抗酸剂及H2受体拮抗剂，

防止应急消化道溃疡。

4） 昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以减少吸入；气管插管患

者进行声门下吸引分泌物。

5） 选择性消化道脱污染：通过局部使用抗菌药物杀灭口咽部

和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断病原菌的来源。此方法不作为常规预防措施，仅用于高危群体预防（如ICU的高危病人）。

6） 鼻饲患者经常校正鼻饲关位臵，同时调整进食速度和量以

避免反流。

7） 控制气管导管生物被膜的形成：临床应尽量创造条件尽早

拔除导管，减少管内外生物被膜的形成。

2、 减少外源性感染

1） 注意手卫生：护理和操作前后要洗手；

2） 气管内吸引时保持远端无菌；

3） 对共用的氧气湿化瓶、雾化器进行彻底消毒灭菌，防止带

菌气溶胶吸入；用纤支镜进行吸痰时应按《软式内镜清洗消毒操作规范》严格清洗消毒纤支镜。

4） 保护性隔离：将高危人群与外界充满各种微生物的环境进

行保护性隔离，如将患者臵于层流室。主要用于骨髓或器官移植、粒细胞缺乏等严重免疫缺陷患者。

5） 患者及病原体携带者的隔离：对带有特殊病原体或多重耐

药菌如MRSA的患者进行隔离，防止病原菌传播。

3、 吸痰

1） 如果预计会有呼吸道分泌物感染，则应穿隔离衣并在处理

下一个病人时更换隔离衣。

2） 气管切开应在无菌环境下进行，更换气管切开套管要注意

无菌技术操作，重臵的套管要进行灭菌或高水平消毒。

3） 如果是开放系统，要采用一次性无菌吸引包；取出吸引关

上的分泌物，要用无菌水。不同病人间做吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换引流瓶。

4、 预防呼吸机相关性肺炎应注意呼吸机回路管道更换问题。

1） 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道包括接管，呼吸

活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即一周更换1-2次。不同病人之间使用时应经过高水平消毒。

2） 所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要

彻底清洁。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗。

3） 呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒

4） 手压式呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消

毒。

5） 连接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时

要当心避免引流液刘翔病人侧，操作后要洗手。不要再呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放臵滤菌器。

6） 不同病人间使用雾化器，则要更换预经灭菌或高水平消毒

的雾化器。雾化必须无菌，液体分装过程要无菌操作。做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。

7） 避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每

天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水。湿化器用水要用无菌水。

5、 合理使用抗菌药物，防止菌群紊乱。

1) 不局部使用抗菌药物；

2) 不常规使用系统性抗菌药物预防肺炎；

6、 对易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制着

等，应加强机体防御功能：如营养支持、维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素、采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染等。

预防和控制血管内导管相关感染SOP

血管内留臵导管广泛应用与各临床科室，尤其是重症监护病房(ICU)。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染(CR-BSI)十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况特制定CR-BSI措施如下：

一、 插管时的控制预防措施

1、 深静脉臵管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插

管部位应铺大无菌单；

2、 操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；

3、 认真执行手消毒程序，带无菌手套，插管过程中手

套意外破损应立即更换；

4、 插管过程中严格遵循无菌操作技术；

5、 使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，

接触病人的麻醉用品一人一用一消毒；

6、 权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁

骨下静脉；

7、 建议选用抗菌定植导管；

8、 患有疖肿湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感

染或携带有MRSA的工作人员，在未痊愈前不得进行插管操作。

二、 插管后的控制预防措施

1、 用无菌透明专用贴膜或无菌纱块敷料覆盖穿刺点；

2、 定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱

块为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、粘污时应立即更换；

3、 接触导管接口或更换敷料时需进行严格的手卫生，并

戴手套，但不能以手套代替洗手 ；

4、 保持三通封闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；

5、 病人洗澡或擦身体时要注意对导管的保护，不要把导

管侵入水中；

6、 输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪

乳剂后或停止输液时应立即更换；

7、 对无菌操作不严的紧急臵管，应在48h内更换导管，

选择另一穿刺点；

8、 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预

防感染而定期更换导管；

9、 又经过培训而经验丰富的人员负责留臵导管的日常护

理；

10、 每天评价留臵导管的必要性，尽早拔除导管。

三、 其他预防措施

1、 定期对医护人员进行相关培训；

2、 定期公布CR-BSI的发生率。

四、 循证医学不推荐的预防措施

1、 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非

怀疑有CR-BSI；

2、 不要在穿刺部位局部涂含有抗菌药物的药膏；

3、 不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；

4、 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；

5、 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动

脉导管；

6、 不要为了预防感染而常规通过导丝更换隧道式导

管；

7、 不要常规在中心静脉导管内放臵过滤器预防

CR-BSI.

预防尿路感染SOP

尿路感染（CTI）是第二位常见医院感染类型，75％—80％与留臵导尿管相关。如何预防导尿管相关感染显得尤为重要，故制度以下控制措施：

一、 插管时的预防措施

1、 仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮

湿，不得使用；

2、 严格执行无菌操作，常规消毒方法：用0．05％

的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤黏膜；

1） 男性尿道口消毒方法：自尿道口、龟头向外旋

转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟；

2） 女性尿道口消毒方法：先清洗外阴，其原则由

上自下，有内向外，然后清洗尿道口，前庭、

两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球

限用一次；

3、 选用密闭的导尿系统；

4、 规范手卫生和戴手套的程序。插管过程中手套意

外破损、口罩潮湿应立即更换；

5、 根据年龄 性别 尿路情况选择合适尿管口径、类

型。成年男性一般选择16F，成年女性一般选择14F，插管过程动作轻柔，避免尿道黏膜的损伤；

二、 插管后的预防控制措施

1、 保持导尿管通畅。如疑似导尿管堵塞应更换导

管，不得冲洗；

2、 长期留臵导尿管病人，定期更换导尿管（1次／

2周）和集尿袋（2次／周）；

3、 插管后，用0．05％的碘伏消毒尿道口周围皮肤

内黏膜，每天2次；

4、 集尿袋需放臵在低于病人耻骨联合的位臵，并及

时清空袋中尿液；

5、 不要轻易打开密闭的导尿系统，如需打开需严格

遵守无菌操作。可从集尿袋中留臵尿标本，但不得用于普通细菌和真菌学检查；

6、 每天评价留臵导尿的必要性，尽早拔除尿管；

7、 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把

导管侵入水中；

8、 发现当病人有尿路感染征兆时应开始使用抗生

素治疗之前就先更换导尿管。

三、 其他预防措施

1、 定期丢医务人员进行宣教；

2、 定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。

预防手术部位感染SOP

手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。应引起医务人员的广泛关注。

为有效预防与控制SSI，特制定如下措施：

一、 手术前患者的准备

1、 积极治疗及纠正可引起感染的疾病或危险因

素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等，提高机体抵抗力；

2、 缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3

天；

3、 若无禁忌症，术前应使用抗菌药皂洗澡；

4、 避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视

野时不需脱毛必须脱毛时，首选不损伤皮肤的方法如专用的脱毛器、化学性脱毛剂。如使用常规普通脱毛方法，必须采用一次性的刀片。脱毛须在手术当天或手术室进行；

5、 对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口

服抗菌药物。

二、 手术工作人员的准备

1、 进入手术时迁应修剪指甲，出去各类手部饰

品，不可涂指甲有；

2、 正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和

规范的外科刷手；

3、 患有明显皮肤感染的工作人员，在未痊愈前

不应进行手术操作。

三、 手术中的预防控制措施

1、 需用抗菌药物预防感染的患者，必须术前半

小时开始经脉点滴，手术时间超过所用药物半衰期的2倍以上（通常为4h），术中应该追加一次，术后原则不用，最长不得超过48小时，选药品种及其他相关要求详见“围手术期抗菌药物预防性应用制度”；

2、 正确消毒手术部位的皮肤；

3、 尽量采取加温措施，如热气垫床，保持病人

正常体温；

4、 对糖尿病和血糖不稳定者应在围手术期监测

并采取措施保持血糖稳定；

5、 减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，

如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；

6、 虚引流的切口，首选闭式引流；

7、 尽量缩短手术持续时间；

8、 感染性和肺感染性病人应该在不同的手术室

内进行，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性或感染性病人手术后彻底消毒清洁手术间才可进行非感染病人手术；

9、 特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安臵在

隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间；

10、 手术过程中手套意外破损应立即更换。

四、 手术后的预防控制措施

1、 患有应遵循“先清洁伤口、再污染伤口、最

后感染伤口” 的次序；

2、 手术后24—48h内需用敷料覆盖封闭的伤

口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过48h

3、 对无敷料的开放性伤口不可用水清洗；

4、 严格执行手卫生规范。

五、 其他措施

1、 对义务人员和病人陪护人员进行预防控制措

施的宣教；

2、 监测、分析、报告手术部位感染