解放军总医院
病区护理工作记录本
（每年一本，列入移交）
病区名称:
记录起始时间：
第一部分 培训记录
记录要求
1、 由病区护士长组织安排培训，确定培训时间、培训对象和培训内容和主讲人。
2、 病区培训的对象包括本病区护士、轮转护士、进修护士、实习学员等，每周至少组织1次对本病区护士的培训，对其他人员的培训按照相关规定组织实施。病区组织的培训由主讲人负责记录。
3、 病区对本病区护士的重点培训内容包括:（1）相关法律、法规、规章制度、各项规定、岗位职责、护理文件等；（2）基础及专科护理常规和技术操作规程；（3）基础及专科理论；（4）护理文书书写规定；（5）年度护理工作计划和每月工作重点；（6）责任制护理基本要求和工作方法；（7）各类应急处置流程；（8）临床路径培训。
4、 参加临床部或院级组织的培训，由护士长或指定参加培训人员进行记录。
5、 参加培训人员应亲自签名，认真领会并掌握所培训的核心内容，负责向其他人员进行传达。
培训记录（100页）
备注：
培训对象包括：A本病区护士；B.进修护士；C.轮转护士；D.实习学员；E其他
培训内容类别包括：A相关法律、法规、规章制度、各项规定、岗位职责、护理文件等；B基础及专科护理常规和技术操作规程；C基础及专科理论；D护理文书书写规定；E年度护理工作计划和每月工作重点；F责任制护理基本要求和工作方法；G各类应急处置流程；H临床路径培训;I其他
培训级别包括：A科室；B临床部；C院级
第二部分 考核记录
记录要求
1、 考核对象应包括新上岗人员、病区护士、轮转护士、进修护士、实习护生。对各类人员的考核按照相关规定组织。
2、 由护士长或教学组长负责病区各项考核的组织实施，明确考核内容、考核对象、考核时间、监考人。
3、 按照实习学员、新上岗准入人员、病区护士和轮转护士进行分类。
4、 考核结束后由监考人负责如实记录。
考核记录（实习学员）（20页）
考核记录（新上岗准入人员）（5页）
考核记录（本病区护士、轮转人员）（10页）
第三部分 病区质量与安全管理记录
记录要求
1、 记录内容包括各级质控发现的问题、分析、改进记录。
2、 一级质控由护士长负责组织实施，每月对病区管理、消毒隔离管理、急救物品管理、护理措施落实、健康教育落实、主动服务、护理文书书写质量等7项内容组织2轮检查，评价结果有记录；同时对责任制整体护理落实情况进行检查。
3、 二、三级质控结果分别由临床部、护理部负责反馈给病区，病区护士长依据问题组织分析、整改、追踪检查并记录。
4、 对病区发生的护理不良事件护士长应及时进行分析、记录，并按要求上报临床部和护理部。
5、 护士长每月组织一次安全隐患分析并记录。
6、 由护士长负责记录。
病区质量与安全管理记录（50页）
全年各级对病区质控结果记录（1页）
A病区管理、B消毒隔离管理、C急救物品管理、D护理措施落实、
E健康教育落实、F主动服务、G护理文书书写、H责任制整体护理
第四部分 护理查房、病例讨论记录
记录要求
1、 护士长依据患者情况组织护理查房和病例讨论，确定主查房人;每月分别组织教学查房、临床查房各2次。
2、 护理查房和病例讨论的目的是解决危重、疑难特殊病例的护理问题，制定护理措施。
3、 由责任护士汇报病情摘要、当前主要治疗措施和存在的护理问题和已采取的措施，提出查房目的。
4、 参加查房人员进行讨论，对护理问题进行补充，并提出护理措施的建议。
5、 由责任护士负责记录。
护理查房、病例讨论记录（30页）
第五部分 护理人员休假、外出记录
记录要求
1、 护理人员外出、休假均需提前申请，获批后方可离开。
2、 护士外出、休假由护士长、科主任审批。
3、 护士外出、休假结束后应及时销假。
4、 护士长外出按照医院相关规定进行审批、报告。
人员休假、外出审批记录（10页）
护理文件接收登记本（1页）
