20##年医疗质量与安全管理委员会

会议记录

时间： 20## 年 7 月 27 日14  时0 分

地点： 二楼会议室  参加人员：医疗质量与安全委员会全体人员

主持人： 陈海南 记录人： 范海龙 

会议内容：

各位科主任简要汇报20##年上半年的科室工作，针对科室在医疗质量方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

一、存在的问题：

1、住院管理。全院总的来说，医疗质量较20##年度改善明显，部分医务人员缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理。科室医疗质量控制专员岗位职责落实不到位，科室质控内涵不足，科室对重点薄弱环节如输血、危重病人管理等仍然存在不少隐患。住院病人请假离院管理不规范，上半年曾发生多起病人离院纠纷，内科2甚至发生病人坠河事故，充分暴露了科室管理的不规范。

2、门诊管理。门诊一站式服务建设进一步完善，各项服务更加规范。但是，作为服务性窗口，挂号室、发药房、诊室、门诊辅助检查室、门诊分诊咨询人员等等服务意识欠缺、极少数护理人员服务怠慢，不积极主动服务病人，诊室医务人员态度差，着装不规范、吸烟等均给医院造成了很不好的印象。我院医务科收到市区级别卫生行政部门（寒山闻钟论坛）投诉多起，均与此有关。

3、临床路径质量管理。各科室临床路径工作开展基本有序，部分科室存在依从性不高，出入路径随意等，科室质控人员也没有跟进，这个责任科主任也应当分担。今年，我院电子病历拟进入全面信息化管理和扩容。相关合作事宜，医务科和信息科已经和电子病历公司沟通好。然而各科室目前的16个病种仍然不能实现很好的入组管理，给下一阶段的工作留下了隐患。

4、科研教学。本年初的科研教学计划执行已经到了中期了，然而各科室的目标没有落实到位，科研项目申报积极性不高，教学仍然以三基三严为主要内容，但是科室普遍参与度不高，经常要医务科督促，人员签到后即离去。听课过程散漫，考卷质量不高。

5、医患沟通。部分医务人员与所治疗患者医患沟通不到位，患者无法理解相关治疗。以急诊科最为典型，医务科处理了多起因沟通不到位导致的投诉，骨科、脑外科医生对待沟通的理解很不到位。

6、传染病管理。科室对转科病人管理登记不够，交接流程不够娴熟，自查中发现儿科门诊漏报一例。传染病传报卡填写不规范，缺项。

7、抗菌药物管理。抗菌药物年初与各科室签订的责任状落实不到位，内科两个病区的药占比持续超标，抗菌药物强度偏高，门诊抗菌药物管理措施落实不到位，处方点评合格率较高，每月抽查2000张处方总体结果令人满意。

二、原因分析：

1、缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理。住院、门诊科室自律性不强，医务科等管理部门督查不勤。科室的制度不健全，部分科室制度落后，未及时更新。

2、医疗服务不够细致，服务意识尤其是窗口单位的服务意识不强。

3、临床路径管理不到位，软、硬件不到位，医务人员认识不足，临床路径依从性不高。重点科室、重点环节管理不够，督查部门未落实定期检查和督导职能。

4、医院对科研项目培育支持不够，教学质量不高，学分管理不严，科室要求不够，对参加培训考核人员奖惩机制不明。

5、对医疗纠纷反应不敏感，应对不及时，沟通不到位，年轻医生缺乏沟通意识。

6、传染病防治意识淡薄，对“报”传染病的认识停留在应付检查、敷衍了事。

7、抗菌药物奖惩力度不足，医务人员的处方权限动态管理时效性不强。

三、改进措施：

1、科室以科主任为责任人，加强医疗质量与安全意识，加强质控管理，赋予科室质控专员一定的职权，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松），如电子病历质控过程中的一系列新问题。完善、修订科室落后制度，并严格执行。报医务科备案。

2、规范医疗服务行为，强化服务意识。对窗口科室人员加强培训，科内学习为主，对个别人员可以以谈话和考核的形式进行重点督促整改，并形成书面材料记录。

3、对全院医护人员进行临床路径电子化培训，科室加强对临床路径的管理。从严实施临床路径，对于临床路径入组和变异可根据科室特色制定自己的指标，加强监测管理。

4、加强科研项目扶植，充分落实医院《科研项目管理规定》中的鼓励政策，下半年以重点专科申报和苏州市高新区科研课题申报为主线展开工作，各科室积极参加，对科室科主任落实指标。积极培育新的科研项目，鼓励医护人员参与本区域内常见病开展科研工作，鼓励书写论文。

5、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范，加强对医务科下发的医疗风险识别分类和防范流程和制度的培训，相关人员知晓率要达到90%以上。

6、加强对核心制度的落实督查，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。科室要加强对核心制度的落实质控，结合科室实际，对自己科室薄弱的点进行重点培训和巩固。

总结发言，首先孙永明院长肯定了我院医疗质量管理工作。同时指出：医疗质量贯穿在我们整个的医疗工作之中，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。

今年是等级医院评审之年，以此为契机，以评促建、评建结合，对于一些新的要求、新的质控点科室及院级质控部门要及时跟上，争取将我院医疗质量与安全工作提升到另一个层次。

                                  医疗质量与安全管理委员会

                                   二〇##年七月二十七日

第二篇：20xx年上半年医疗质量安全教育专题会议

                                                         

20##年上半年医疗质量安全教育专题会议记录