第二季度护理不良事件以及安全隐患分析

讨论会记录

6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。

本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。

本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。

护理部

2012、6、30日

第二篇：护理不良事件记录

20xx年护理不良事件记录

一、普外科：

20xx年4月2日午间（周六）普外科新护士魏木子，在依诺与丹参酮二A 接瓶时发生了药物凝集反应，新护士魏木子起码的常识知识，继续想办法（更换输液器、加压）输注已起了化学变化的药物近一小时，下午李小蕾（老护士）上班后看到此情况，说病人“你还输啊？”----。处理一团糟---

教训与原因：1、新护士知识匮乏。2、管理者安全管理能力欠缺，平时工作中教育的不够。3、缺乏起码的护理安全意识。4、护理事故易发时段。5、新护士、新护士长。6、工作能力差的多---

二、儿内科：

20xx年6月11—14日儿科相继发生输液发热事件五起，涉及到三名患儿，三种抗生素，达立欣两起，夫西地酸钠两起，头孢米诺一起。 教训与原因：1、医嘱反复下同种药物护士没有坚决拒绝，未坚持原则。2、新护士长经验不足、认识程度有限。3、原则性不强。3、对输液中发热反应的处理缺乏常识性知识。

三、泌尿外科：

20xx年6月 XX 日实习护士 XXX 错将 XX 误当成 XX给病人换上，静点进去3ML是发现及时取下，

教训与原因：1、实习带教未遵守放手不放严的原则。2、起码的查对制度执行上存在极大地隐患。3、输液巡视卡制度的执行流于形式。3、新护士长。4、事情发生在护理事故易发时段。

四、 肿瘤外科：

20xx年6月26日下午16:30（周日）一名实习护士独自给一名重危患者换液体时，两组液体同时拿的，只看了第一瓶、只查对了第一瓶，把两瓶液体分别给病人连接上了，结果第二瓶液体不是给病人的。一直输到液体完了病人家属发现了。换错的药事甘草酸甘，次病人也有此药。

教训与原因：1、起码的护理查对制度没去执行。2、凭想当然。3、实习带教未遵守放手不放严的原则。4、输液巡视卡制度的执行流于形式。3、新护士长。5、事情发生在护理事故易发时段。6、护士长外出开会。7、交接班制度执行流于形式，夜班护士未对病房正在输液的液体交接。

五、 神经内科：

相近连续发生两起病人自行拔出尿管，造成尿道损伤的不良事件，均发生在夜间。

教训与原因：1、夜间是护理是事故已发期。2、防范措施未到位。

3、新护士长，4、新护士值班时。

六、感染科：20xx年11月23日中午入住一52岁疑似出血热病人，责任护士接待、告知、输液，夜班护士接续两组液体，病人胃区不适遵医嘱肌注了胃复安，晚九点三十液体输液结束，拔针后护士一夜未在进入该病房，期间医护几次进病房时门、窗都锁、封着，医护都提示不要封窗、锁门。次晨四点二十分护士到病房采血叫门四次进屋后发现病人已死亡多时。

教训与原因:1.责任护士安全告知签字不全，输液巡视卡签字不全，有一组液体未点完换下后未再给点。2.各项告知不详细，流于形式倾向严重。3、告知责任心欠缺。4.严重违反护理核心制度要求，不按等级护理巡视病房，工作出现严重失职。