个人职业健康检查委托协议

甲方（委托方）： 身份证号： 深圳手机号码：

通讯地址： 邮编：

乙方（受委托方）： 地址：

联系人： 联系电话：

一、甲方委托乙方于 年 月 日为甲方进行职业健康检查

职业病危害因素：其他粉尘

检查类别：上岗前? 在岗期间□ 离岗时□ 离岗后医学随访□ 应急检查□

二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2007）规定执行。其它检查

项目如未特别说明不属于职业健康检查项目。

必检项目：按GBZ 188-2007规定执行?

委托检查项目：其他粉尘

症状询问、体格检查（内科常规检查）、血常规、尿常规、血清 ALT、心

电图、后前位 X射线高千伏胸片、肺功能

选检项目：全检□ 不检? 选检部分项目：

其它项目：无

三、体检收费按物价部门规定价格执行，由甲方先支付体检费，乙方出具收费凭据。

四、甲方应如实提供职业史、职业病危害因素接触情况、有关劳动保护情况以及职业病史、

既往病史等，职业健康检查按甲方提供的职业病危害资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。

五、为保证职业健康检查的公正性和法律效力，甲方提供真实有效身份证明（如身份证），

在检查各环节接受检查人员的身份查验。如伪造身份或冒名顶替，甲方承担相应法律责任，甲方应配合体检，按国家规范、标准、乙方规定接受检查和留取样品。

六、由乙方组织专业技术人员依照《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ 188-2007等法规、

标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实。因技术、设备、甲方要求等原因，乙方可将部分项目外包，但必须双方另有约定或征得甲方同意。 乙方专业人员有义务接受甲方的咨询、解释体检结果。

七、乙方在15个工作日内出具职业健康检查个体结果报告。

领取方式：?本人自己领取 □委托厂方领取 □委托他人：

八、乙方工作人员应恪守医学伦理，做好体检结果的保密工作，但乙方按国家有关规定履行

向卫生行政部门及用人单位报告、告知义务时，甲方不得干预。

九、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

十、其它约定：

声明：1、本人充分阅读理解本协议，并已咨询了解接触 应做的职业健康检查项

目及意义。

2、本人如实提供职业史、职业病危害接触情况、疾病史、近期职业健康检查情况，

并对资料不实造成的后果负责。

甲方签名： 乙方授权代表签名：

年 月 日 年 月 日

第二篇：职业健康检查委托协议书

宁津县疾病预防控制中心

职业健康检查委托协议书

委托方（甲方）：

受委托方（乙方）：宁津县疾病预防控制中心

根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》的有关规定，为做好职业健康监护工作，保护劳动者身心健康，维护劳动者的合法权益，甲乙双方本着诚实信用原则，经协商一致达成职业健康检查技术服务协议，内容如下：

第一条 甲方为预防和早期发现职业病，维护劳动者的身心健康等相关权益，促进企业的健康发展，特委托乙方提供 年，接触危害因素种类 接触 人，本次职业健康检查上岗前 人、在岗期间 人、离岗时 人、离岗后医学随访 人和应急健康检查 人，合计 人的职业健康检查技术服务。

第二条 甲方应向乙方提供受检人员名单，包括姓名、性别、年龄、从事的工种岗位以及接触的职业病危害因素等资料（具体内容见附件1、2），并对所提供资料的真实性负责。如甲方无法向乙方提供上述完整资料，由此产生的后果由甲方承担相应责任。当实际体检人员名单、人数与合同约定不同时，以体检后职业健康体检结果总结报告所列人员名单、人数为最后确定的受检人员名单和人数。

第三条 乙方根据《职业健康监护技术规范》和甲方所提供的材料，确定的职业健康检查技术服务项目（具体内容见附件3）。

第四条 双方商定于 月 日至 月 日按 （1.由甲方组织受检人员到乙方单位2.由乙方组织人员到甲方单位）进行职业健康检查。

第五条 如为由乙方组织体检人员到甲方单位进行职业健康检查，甲方应为乙方的工作提供如下便利条件：

1、准备适合及足够的体检场所；

2、指派1名工作人员配合协调现场体检工作；

3、甲方应免费为乙方工作人员提供工作用餐。

第六条 以《山东省医疗服务价格标准》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际

发生费用支付，总计为 元，并按实际体检的人数向甲方收取体检费。

第七条 甲方收到乙方的体检结算清单后，应在 天内到乙方单位缴纳体检款或将体检款汇至乙方的银行账户。

乙方单位名称：宁津县疾病预防控制中心

银行账号：16xxxxxxxxxxxx4449

开户银行：工行德州分行宁津县支行

第八条 乙方收到甲方的体检款后，应在 天内向甲方提交体检费#5@p和职业健康检查结果通知书。

第九条 按《职业健康监护管理办法》的有关规定，职业健康检查结果及处理情况由甲方保存，用于建立职业健康监护档案；对有健康损伤或者需要复查的劳动者，由甲方及时将其检查报告如实地告知本人。

第十条 本合同一式贰份，双方各执壹份，每份都有同等法律效力。

甲 方： 乙 方：宁津县疾病预防控制中心

法定代表人： （签章） 法定代表人： （签章） 委托代理人： （签章） 委托代理人： （签章）

签订日期： 年 月 日