云阳县人民医院

按病种付费诊疗协议书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 甲方：云阳县人民医院

乙方：

甲方根据重庆市物价局、重庆市卫生局和计划生育委员会、重庆市人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价〔2014〕213号）及重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市物价局、重庆市卫生和计划生育委员会《关于印发重庆市医疗保险单病种结算暂行办法的通知》（渝人社发〔2014〕167号）（以下简称《通知》）文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，逐步缓解群众看病难、看病贵问题，开展单病种限价管理工作。

乙方 因病于 年 月 日入住甲方 科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为 ，乙方所患疾病目前符合进入单病种临床路径管理条件，并告知乙方使其详细了解政策后，经乙方要求甲方同意，按单病种限价管理，以按病种付费的结算方式予以医保报销。 为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：

1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，存在且仅存在单一的一种疾病，该疾病在整个住院中不存在任何需要诊疗的并发症、后遗症或其它合并疾病。

2.单病种限价收费是指单病种患者住院诊疗过程中，患者确诊入院到出院时，一次性交纳单病种限价的费用（不含自费及除外内容的费用）。本次住院医疗费用(门诊诊疗费用另行结算)未超过本院备案公示的限价标准，按限价标准结算;超过限价标准的，除路径规定的中止限价的情况外，超过部分由医疗机构负担。经向价格行政主管部门备案后的除外内容费用实行事前告知，并在患者或其家属签字同意后，随时结清。

单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式，为按病种限定收费，因此，患者出院时医院只提供医疗结算票据，不提供医疗费用明细清单。

3、甲方经重庆市物价局核定， 限价标准为人民币（大写） ，（小写） 元。限价费用不包括门诊诊疗费用、特需服务费用、超标准床位费、特殊一次性材料费（按医保规定定额报销）、乙方自行提出的要求或乙方不配合医嘱所产生的费用等。

4.特别指出，“单病种限价诊疗”与“非限价治疗”同样存在不可抗拒的医疗风险、并发症及其他可能发生的意外情况。若在住院过程中经检查确诊合并或并发其他疾病或异常等情况需要在院同时或继续治疗者和出现手术同意书中所示手术并发症、危险性及意外情况者，均不属单病种限价范围。

5、按《通知》文件要求，符合单病种病人必须进入单病种临床路径管理，故对于符合单病种的乙方拒绝进入单病种限价管理的，按医保政策规定将视为参保人员自行放弃医疗保险报销权利，要求完全自费，医保将拒付或追回已支付费用。

6．基本流程：符合单病种入选的规定和要求→患者选择单病种限价治疗方式→缴纳单病种限定的费用→医院按照单病种临床路径进行诊疗→符合出院标准时，患者按时办理出院手续→本次住院医疗费用按限价标准全部结清。

7．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。

8. 由于医学科学的复杂性和患者的个体特异性，患者在住院过程中可能出现并发症、隐匿性疾病发作及其他意外情况，本着实事求是的原则，在发生以下任一情况时，终止单病种限价管理，其费用按实际发生费用进行项目结算。

⑴乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因出现原发病的并发症、后遗症、药物过敏反应、原有隐匿性疾病发作或出现其它意外情况，不符合单病种定义的；

⑵乙方在达到出院标准而不遵照医嘱及时出院的；

⑶甲方发现乙方隐瞒病史，不符合单病种定义的；

⑷乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因不愿意遵守医院的各项规章制度，不配合医护处置及医嘱的；

⑸在双方进行单病种限价管理过程中，因人力不可抗因素，导致单病种管理不能完成的。

（6）患者出院结算医疗费用，医保报销比例按云阳县医保局相关政策报销。

9．在终止单病种限价管理时，甲方应告知乙方，及终止理由。

10．（根据不同病种需特殊交代的内容：） 。

11不论乙方参加或因任何原因退出单病种限价管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。

12．乙方已充分理解单病种限价管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加单病种限价管理。

13．本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务，已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。

14．本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守。

甲方：云阳县人民医院

经治医师：

年 月 日

乙方： 监护/委托代理人： 与患者关系： 联系电话： 患者意见(若不同意，请说明原因)： 拒绝入临床路径 年 月 日

第二篇：20xx承诺书

20xx年柞水中学教承诺书

为认真贯彻落实《教师法》、《中小学教师职业道德规范》、《教师职业道德行为准则》的规定，更好地履行教师职业道德，塑造良好的教师形象，做一名受学生尊敬、让家长满意、获社会好评的人民教师，我承诺如下：

1、遵守《教师职业道德规范》，热爱本职工作，热爱学校，教书育人，敬业爱岗忠于职守，认真履行岗位职责。

2．坚持以法治教，认真执行《中国教育改革和发展纲要》、《义务教育法》、《教 师法》等有关的法律、法规。不参与色情、赌博、酗酒、封建迷信等有损教师形象和尊严的活动。

3．好学上进，勇于创新。积极参加教改实验和教育科研，探索教育教学规律，改进教育教学方法。刻苦钻研业务，精益求精，不断提高自身素质，提升个人业务能力。

4．关爱学生，尊重学生人格和个性。信任、亲近、理解学生，不讽刺、挖苦、歧视学生，不体罚和变相体罚学生，杜绝任何有损学生身心健康的行为，并保护学生避免受到他人伤害。

5．自觉遵守学校各项规章制度和工作纪律。不迟到、不早退、不旷工；不在教室使用通信工具；不在工作时间参与下棋、打牌、炒股、玩游戏、聊天等与教学无 关的活动；不参与邪教活动，不传播低级庸俗的思想文化。

6．模范遵守社会公德。为人师表，衣着得体，工作时间不着奇装异服，不浓妆艳抹；作风正派，举止端庄，言行规范，以自身的良好形象教育引导学生。

7．尊重家长，主动与家长联系，争取支持和配合，认真听取意见和建议。家长来访热情接待，不指责、训斥学生家长。坚持家访，班主任学期家访率需达50%，任课教师学期家访率需达10%，以实现学校教育、家庭教育和社会教育的互动。

8．廉洁从教，情操高尚。不乱收费，不搞有偿家教，不强求学生购买规定用书以外的课辅资料，不向学生家长索要或变相索要钱物。

9、身正为范，以德立身。在申请认定教师资格、申报专业技术职务、工资晋级、评选优秀教师、特级教师等活动中实事求是、诚实守信，不弄虚作假。

10．关心学校，处处维护学校集体荣誉，事事为学校着想，爱护公物，关心学校一草一木。团结同志，谦虚谨慎，正确处理集体与个人、家庭与工作及其他方面的关系服从组织领导。

11、不参与任何形式的补课活动，不增加学生的负担，做一个遵纪守法的好老师。 以上承诺，保证自觉遵守，如有违犯，愿意接受学校和教育行政主管部门或其 他有关部门的处理。

承诺人：

20xx年3月4日

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