放弃索赔声明书
华安财产保险股份有限公司：
兹有被保险人： 上官绛雪，身份证号：年月日在贵公司投保，保险单号：， 日官绛雪 因 一氧化碳中毒 （事故原因）死亡，由
于 ，本次所有损失由法定受益人承担，法定受益人自愿放弃向贵公司索赔的权利！
1、上述声明内容自签字之日起，上述保单号保险合同效力终止 ；
2、受益人同意上述声明，并放弃就本次事故通过其他方式（包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等）主张权利；
3保密义务，未经对方书面许可不得向任意第三人泄露本约定书的内容，否则，应当赔偿对方因此造成的所有损失。
4、受益人对上述声明内容无异议，上述声明内容为受益人本人真实意思表示，为不可撤销的民事行为。
特此声明！
声 明 人：签名按手印 身份证号：
签名时间： 年 月 日
第二篇：放弃索赔声明书
放弃索赔声明书
中国人民财产保险股份有限公司 泉州分 公司：
声明人（被保险人）就车牌号 的汽车（产牌型号为 ）
向贵司投保了机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险、汽车损失
保险等险种，该车于 年 月 日在 地
段发生交通事故，报案号______________________立案号____________________
因 ，声明人声明，上述情形下发生交通事故造成的损失贵司
不需承担赔偿责任，包括对第三者的赔偿以及本车人员、本车车损的赔偿责任，
声明人声明不向贵司提起任何的保险索赔。
特此声明
声明人（被保险人）：
日期： 年 月 日