对口支援协议书

甲方：XXXX医院

乙方：XXX卫生院

按照党的十八大关于全面建成小康社会和深化医药卫生体制改革的总体要求，为促进我市乡镇卫生院的发展，进一步完善乡镇卫生院的服务功能，提升业务水平，提高乡镇卫生人才和队伍素质。我院对XXX乡卫生院开展对口支援工作签订如下协议：

一、 对口支援目标：甲方通过开展对口支援工作，提高

乙方医务人员的业务能力，满足乙方管辖区居民的基本医疗需求，形成有序的医疗服务格局。

二、 双方权利和义务：

（一） 甲方

1、 甲方临床科室选择2名医师以上职称的业务骨干，每周到乙方卫生院坐诊服务不少于2天，服务方式包括：门诊、会诊、带教、健康咨询、健康教育等多种形式，甲方要保证乙方每月都有甲方相关专业的医务人员在岗。

2、 甲方与乙方建立共同开展常见病，多发病的协作机制，重点开展心血管内科、神经内科、颈肩腰腿疼科、针灸科、眼科、耳鼻喉科、小儿科等相关科室。

3、 甲方与乙方建立双向转诊绿色通道，甲方设立专职

机构或指定部门，由专人负责接待乙方上转和联系下转病人工作，乙方管辖的社区居民持乙方开具的乡镇专用申请单，可到甲方免费挂号直接进行检查和化验。

4、 甲方根据乙方的实际要求，有计划，分期分批地免（二）

1、

2、

3、

4、

三、

四、 费接收并安排乙方的医务人员进修培训及参加甲方的继续教育。 乙方根据协议内容做好管理，协调，组织和后勤保障工作。 乙方根据当年支援工作情况，提出下一年度对口支援工作需求，与甲方协商下一年度对口支援工作计划，并签订对口支援协议。 乙方根据甲方的排班计划，提前一周向社区居民公示甲方医务人员出诊等安排情况，并做好管理和服务工作。 负责对甲方支援人员的工作情况进行鉴定，并提供规定的证明材料。 完成时限：到20xx年12月31日完成协议中签订的各项任务。 本协议由双方本着友好协商，互相理解，彼此支持

的原则制定，协议中未尽事宜，由双方协商解决。 乙方

本协议一式三份。一份报局医政科，一份留乡镇，一份存档。 甲方代表签章 乙方代表签章 XXXX医院 XXX乡卫生院 院长 院长

年 月 日 年 月 日

第二篇：对口支援协议书空白

附件2：

河北省城乡医院对口支援项目协议书

支援医院：                                  

受援医院：                                

支援时间：     年   月   日至     年   月   日

河北省卫生厅监制

协议书内容

 

一、支援目标：

三年目标：                                            

                                                       

                                                      

                                                      

                                                      

年度目标:                                             

                                                       

                                                      

                                                     

二、支援形式和内容：（包括派驻人员、人员培训、开展新技术、新项目、建立特色科室、完善相关管理制度、远程医疗、双向转诊等）

                                                       

                                                      

                                                      

                                                      

                                                      

                                                       

                                                      

                                                      

                                                      

                                                      

三、派驻人员基本情况：

四、双方需明确事项：

                                                   

                                                    

                                                   

                                                   

支援单位（盖章）             受援单位（盖章）

责任人（签字）               责任人（签字）

年  月  日                   年  月  日

联 系 人：                    联 系 人：

联系电话：                    联系电话：

 备注：

1、此协议书每项内容要逐条量化，详细填写，按年度签订。

2、此协议书一式5份，支援医院、受援医院、县卫生局、市卫生局、省卫生厅各一份。市卫生局负责汇总收集辖区内对口支援协议书后统一报省卫生厅。