养老院委托寄养协议书

甲方：____________________（养老机构）

乙方：入院人姓名： ，性别 ， 年 月 日出生。

身份证号：

丙方：担保人姓名： 电话：

家庭住址： 邮编：

身份证号： 与被担保人关系:

工作单位： 电话:

通讯地址：

其他子女姓名： 电话：

其他子女姓名： 电话：

因乙方年老生活困难，需生活护理照顾，自愿向甲方提出申请，要求进入甲方院内住养，甲方经家访后同意乙方入院。根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定，经甲、乙、丙三方自愿协商明确权利义务，达成如下协议：

一、乙方系自费入住甲方院内的养老人员，丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务。丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用。

二、乙方入院住养 生活护理区，确定护理等级为 护理。

三、乙方入院按收费标准承担如下费用：

1、月床位费 元。

2、月护理费（生活护理） 元。

3、月伙食费 元。

4、预收医药费 元。（出院结账时多退少补，不计利息）。

5、乙方接到入院通知后，两日内办理入院手续，并交入院费用。

6、凡当月入住或离院结算者所交生活护理费、床位费入院时间不足半月的（即不超过15天）应以半月计算，超过半月的（即超过15天），按全月计算。（计算方式：以当月一日至十五日为前半月；十六日至三十一日为后半月）。

7、以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取。

8、甲方是非赢利性福利机构，乙方（或丙方）应按时交费。乙方若不按时交费的，则甲方按3%以天计算加收滞纳金。

9、甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的，则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额。

四、甲、乙、丙三方责任：

1、甲方按约定向乙方提供相应的护理服务，不承担监护人之法定义务。

2、甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方（或丙方）收取费用。

3、甲方根据乙方刚入院时的身体状况、处理能力等情况确定护理等级。若乙方（或丙方）提出异议，甲方可在一至三个月内，由医务人员观察测定后，再确定其护理级别。在观察期内，如甲方发现乙方不适宜，或隐瞒疾病［例精神分裂、老年痴呆（影响他人）、心脏病（如不稳定性心绞痛、肿痛、严重皮肤病等）］时，甲方有权解除本协议。

4、变更护理等级的，甲方应书面通知乙方或丙方。

5、甲方按不同的等级提供不同的服务内容，负责做好乙方的日常生活起居护理工作。但由于护理范围之外所发生的事故，甲方概不承担责任。

6、乙方身体不适时应主动向护理人员陈述，按医嘱接受治疗。甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救护（120救护费用由乙方或丙方承担）将其送往有关医院治疗，并及时通知丙方。

7、乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理，住院费用由乙方或丙方承担。

8、乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回XXXX敬老院。如需回敬老院疗养，须经所住医院医生出具准予出院证明，并经甲方同意方能回敬老院，否则敬老院不接受乙方。

9、乙方在住院治疗期间，甲方可保留乙方的床位一个月（特殊情况例外），床位费照收。乙方要求不保留的，则以书面申请为准。

10、乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的，中断时间不得超过一个月，中断时间连续在十五天以内（含十五天），乙方或丙方应全额支付床位费、护理费；中断时间在十五天以上一个月以内的，超过天数只支付床位费，不支付护理费；无特殊原因，中断时间超过二个月的作自动出院处置，甲方就此有权解除本协议。

11、乙方入院住养期间如发现有以下情况之一，甲方有权终止协议，乙方应无条件立即出院：（1）患有肿瘤；（2）患有精神病且病情不稳定；（3）患有传染疾病；（4）心血疾病，如急性心肌梗塞，脑血管意外危险期，心力衰竭等；（5）老年性痴呆影响他人者；（6）严重皮肤病；（7）严重违反甲方规章制度的；（8）不适应集体生活的；（9）其他原因不

宜继续住院的；（10）发现隐瞒病史的。

12、乙方在住养期间，凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的，甲方有权解除本协议。

13、乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用。如逾期不交，甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金。若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的，则甲方可立即解除本协议。丙方应无条件接纳乙方出院。否则，甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼；甲方也可将乙方送至丙方家中。

14、乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理，同时应遵守甲方的规章制度，如有违规屡劝不改者，甲方有权终止协议，丙方应将乙方领回家中。

15、随着乙方的年龄增大，年事已高，自理能力减退，或身体状况不佳，按院规定，护理级别作适当调整。乙方应服从规定，交纳级差费用。

16、乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后，如有异议，丙方应在收到通知之日起15日内书面提出，否则视为同意。乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方。

17、乙方在院住养期间，应听从管理人员及护理人员的管理，如擅自行动造成的后果，概由乙方自负。

18、乙方在住养期间不得携带贵重物品入院，如有遗失责任自负。

19、乙方不得擅自外出，如确有需要外出，必须向甲方办理请假手续，说明外出时间、去向并按时返回，或由丙方向甲方书面申请，可让乙方自行外出，并担保乙方安全。乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负。

20、乙方在住养院内期间如患病，所发生的一切医药费均由乙方自理，或由丙方支付。

21、乙方、丙方原则上不得自带药品，凡要自带药品，须有医院证明（或门诊病历、出院证明、医院处方），并到医务科办理登记手续，否则造成后果由乙方、丙方自负。

22、乙方在住养期间，如发生突发性病情或病情加重，甲方除及时采取紧急措施外，其责任由丙方承担，不得节外生枝。

23、乙方在住养期间发生意外，因乙方年事已高或病情突发，经抢救无效去世的，丙方（或乙方亲属）应尊重临床医嘱，并承担善后事宜一切费用。

24、甲方认为乙方应去医院治疗时，丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用。

25、丙方应关心乙方，经常来院探望，并有责任不断地向乙方进行遵纪守法、防火、禁止爬高、擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传，同时要时常提供乙方所需的衣物、日常用品和进行精神慰藉。

26、乙方和丙方对甲方人员的服务质量、服务态度有权提出批评、建议。

27、乙方应爱护公物，遵守院内规章制度，讲究卫生，团结友爱，和睦相处，不打人不骂

人，否则后果由丙方负责。

28、甲方按规定解除协议时，乙方应自觉出院，丙方必须接回乙方。

29、乙方在住养期间，丙方在接到甲方书面或电话通知时，应及时赶到甲方，共同协商，配合甲方解决有关事宜，对甲方通知不予理睬的，视为丙方同意甲方的处理方案，丙方应承担由此产生的后果和相应的责任。

30、乙方因生理原因产生不安全因素，甲方可采取安全保护措施，丙方应积极配合。

31、甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款。乙方也知晓了甲方的有关规章制度。

五、乙方在住养期间应服从甲方管理，遵守以下管理条件：

（1）乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号、姓名、床位为准，不得私自转让或者私自互换，更不能自作主张留他人住宿。如果因特殊原因确实需要变动，须由甲方同意并主持调换。

（2）卧室内各种设备及用具，按编号由各自床位的人保管使用，不能随意改变其用途，如有造成人为损坏的，须由责任人照价赔偿。

（3）保持院内的安静、整洁，不得在室内大声喧哗，不得随地吐痰和乱丢食物皮、壳、废纸等杂物，严禁酗酒、赌博。

（4）不得私自带入电器，严禁使用电炉、电水壶、热得快、电饭煲、电烧锅、电热毯等电器。

（5）严禁使用酒精炉、煤油炉，不得使用易燃易爆物品，卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物。

（6）不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内。

（7）不得坐、卧在床上吸烟，烟蒂必须入缸，以防发生火灾事故。

（8）乙方必须节约用水、用电，室内无人时关闭灯、电风扇及取暖器等电器。

（9）不要携带贵重物品入院，钱款及证件各自妥善保管。

（10）对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内。

（11）离开房间时必须随手关门并锁好，以防发生盗窃事故。

（12）因需要外出，必须向甲方办理请假手续，外出期间发生的一切责任由乙方自行承担。

（13）团结友爱、不打人、不骂人，尊重他人，遵纪守法。

六、其他需要说明的：

1．

2．

3．

七、协议及担保期限

1、本协议的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止。

2、丙方为乙方的担保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止。

八、本协议未尽事宜，可由三方另行协商签订补充协议。

九、如有争议，可通过协商解决，协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理。

十、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执壹份。本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效。

甲方盖章： 乙方： 丙方（担保人）：

代表人： 签名（按手印）： 签名（按手印）：

日期： 日期： 日期：

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第二篇：养老院托养合同

托养合同

订合同双方：

甲方：公乌素夕阳红公寓

乙方：被托养人的义务人或单位；

一、乙方自愿将被托养人委托给甲方代为托养，甲方将按照双方达成的托养内容，并依照有关政策法规和本公寓规定对被托养人认真实行有偿服务。

二、乙方须持有效证件、户口，单位介绍以及被托养人的有效证件，户口、单位、经济状况简介等办理入托手续，并提供一份家庭社会关系表，身体健康状况表以及个人爱好、饮食习惯作为被托养认的个人档案，协助甲方为被托养人提供优质的服务。

三、乙方可自由选择甲方预先制定的服务细节和托养收费标准；乙方有权提出特殊服务，但要经过甲乙双方的认真商定，达成新的补充协议方可有效。甲方对乙方的被托养人经审定认为被托养人已到特殊护理程度，乙方不同意特殊护理的，因护理问题出现意外甲方不承担责任。

四、托养合同一经鉴定成立，乙方必须按时向甲方交纳托养费用，以保障被托养人的正常生活和本机构正常运转，乙方不得以任何理由拖延和不交。以后的缴费时间为本次缴费时间的前十天办理缴费手续。甲方根据乙方的条件鉴定按季度交或按月交托养费（不包括短期和临时托养），乙方按合同规定的收费标准预缴托养费用，以后一次类推，逾期不交者，甲方视为乙方已终止本合同，甲方有权要求乙方接回托养人，乙方拒不接回的，甲方有权按临时托养费用收取，归时托养费用是正常托养费用的三倍，如因乙方以各种原因回避，中断联系信息，拒交或不按规定缴费者，由此产生的一切费用和造成的一切后果，均由乙方承担。

五、被托养人在鉴定托养合同时要提供近期的体检报告，有何病史，用何药物、生活习惯等详细的个人信息，以便本单位为被托养人制定出相应的服务标准，更好的为被托养人提供服务，让被托养人生活得更幸福。乙方被托养人得病时，必须及时赶到，备好相关费用，乙方有权选择治疗方式，但所发生的相关费用均由乙方负责。

六、被托养人出现意外疾病，如因乙方原因和甲方联系中断或先去联系造成后果的由乙方承担。因上述原因，甲方有权选择对被托养人的治疗方式，但由此产生的费用由乙方负责，并在通知乙方时，乙方及时结清，如因乙方原因拖延超过五天，增加100元的附加费用，超过十天的增加200元附加费用，以此类推至乙方交清为止。

乙方必须每月和甲方进行不低于两次的联系，如乙方需要变更联系方式的，乙方必须提前通知甲方，如因乙方的失误，造成与甲方失去联系或中断联系，由此造成的后果均由乙方负责，乙方应协助甲方办理相应保险业务，协商解决费用问题。

七、乙方为被托养人在公寓过生日或过节日举办大型活动，甲方根据条件提供服务，相关费用由乙方承担，一般性的活动由公寓承担。

八、被托养人最短托养时间为一个月（不包括临时托养），被托养人未满时间一个月退院者，按一个月计算费用，托养时间未满一个季度但超过一个月的按实际天数计算，另加收50元的手续费，居住一个季度以上的，免受手续费。

九、乙方没有固定单位和固定收入，但被托养人需要托养的，除乙方一次性支付三个月托养费外，乙方还要提供在社区的证明和每次新到工作单位的地址，联系电话，以及单位的证明。

十、被托养人要请假、探亲、外出需乙方给甲方来电联系，不得给被托养人直接联系，如直接跟被托养人联系造成被托养人情绪不稳或出现其、其它意外情况的甲方不承担责任。如未发生意外情况的，甲方须征收乙方不支持甲方工作风险费200元。被托养人一次请假三天以上不足一个月的，甲方按标准退给乙方伙食费，不退其他费用。被托养人因各种原因离开公寓、欠费或不交费用者，甲方视乙方自动终止合同，由此造成的后果甲方不承担责任。 十一、因市场原因，甲方需要调整收费标准，甲方通知乙方，协商调整，并记录。

十二、乙方有权变更某项服务等级，并和甲方达成新的服务合同方可有效服务。

十三、甲方实施为被托养人服务后，因不可抗拒的衰老、病逝、自然灾害和不能避免的自寻短见，造成被托养人身体、财产的损害伤亡，甲方不承担责任。

十四、因托养行业的特殊性，甲方在提供服务过程中，有过失并造成后果的，如身体意外损伤或死亡、财产伤害的，甲方承担50%的医疗费及法定丧葬费，50%的财产损害费，不负其它责任，违法行为除外。

十五、甲方为被托养人提供服务时，必须严格执行双方达成的合同内容提供服务，保障被托养人的生活幸福，不得因服务不到位增加老人的思想压力，乙方有权不定期的监督，如有发现乙方有权直接找主管领导解决，并达成解决方案。甲方工作人员不得随意吃拿、索要被托养人的食物、物品，如有发现乙方有权向甲方索要赔偿，并作出书面解决办法，乙方不得私下增加或奖励服务员的暗地费用，导致服务人员有私欲，增加甲方的管理难度。如甲方发现，甲方有权征收乙方行为不规费，发现一次的征收500元。因托养行业的特殊性，乙方不得因下一级或服务人员的行为失误，和自在托养区与服务人员或其它人员发生争吵等事件，有问题找当班主管领导解决，被托养人发生意外事故或其它纠纷，甲乙双方协商解决或通过法律途径解决，不得影响托养区的正常工作。

十六、被托养人因自己原因，发生下列情形之一的，造成自身伤亡、损害、、护理级别在甲级以上（包括甲级），甲方承担30%的医疗费和法定丧葬费，不负责其它责任，护理级别在乙级以下（包括乙级），甲方只协助办理善后工作，不承担责任，被托养人以故意行为造成甲方财产损失的，由乙方承担，因乙方原因故意谎报被托养人有精神障碍或有暴力倾向造成甲方财产损失或人员伤害的由乙方承担责任。

1、 在甲方规定的活动范围内发生跌倒、碰撞；

2、 因各种原因坠床的；

3、 在准许的范围内发生甲方不准许使用，使用烧伤的；

4、 不准许自行到暖热水而自行做主发生烫伤的；

5、 私自酗酒时，未被服务人员发现阻止的；

6、 一时不注意引发小型火灾的；

7、 发生食哽的。

十七、乙方被托养人如对他人造成人身财产的上网损害，由乙方承担，甲方协助解决。甲方要求乙方协助甲方禁止被托养人吸烟，使用电器设备。电视由服务人员管理，被托养人只能使用遥控器，不能使用电毯一类物品汽暖，偷用者发生事故由乙方承担。

十八、乙方被托养人不准携带现金、有价证劵、贵重用品等存放宿舍内，否则丢失、损坏，甲方不负任何责任。

十九、乙方被托养人在本公寓服务范围去世的，善后费用由乙方承担，甲方协助乙方办理并按规定收取办费。

二十、乙方必须遵守公寓的一切规章制度，尊重公寓一切托养人的生活制度，不得违反，如有违反甲方有权视情节轻重，给予批评、教育或终止合同等相关制度的处理。损坏公物、他人财物照价赔偿。

二十一、乙方有权同被托养人共同监督甲乙双方共同达成的托养服务标准的执行情况，发现问题及时提出意见和建议，以便甲方及时得知、及时改正

二十二、在取暖期间，乙方应按收费标准缴纳取暖费，供暖时间为每年的10月15号至次年4月15号。

二十三、被托养人选择的住宿、伙食、护理等级及收费标准，从入住时间起随着市场的变化协商整理收费标准，费用的变化以协商的结果执行。

入住时的选择标准：

住宿标准 级 元/月。 夜间监护标准…………级…………元/月

伙食标准 级 元/月。

护理标准 级 元/月。

协商变更后的标准：

住宿标准 级 元/月。

伙食标准 级 元/月。

护理标准 级 元/月。

二十四、本合同的达成乙方被托养人 于 年 月 日即可到本公寓享受服务，甲方按合同收取费用，每月乙方应缴款各项合计 元，每季度应各项缴款合计 元。

二十五、如有未尽事宜，可由甲乙双方协商解决，并达成补充协议，作为本合同的补充生效

二十六、本合同一式两份，甲乙双方各持一份。自签订之日起生效。所被托养人办理退院手续或去世，本合同自然解除。

甲方：公乌素夕阳红公寓法定代表（签订盖章）

年 月 日

乙方：被托养人的原监护人、亲属或单位（签订盖章）

年 月 日