民事起诉状

原告 被告X X，

被告xxxxx,住所地

法定代表人xx,职务 被告xxxxx保险公司xx支公司，住所地

负责人，职务

诉讼请求

1. 请求依法判令被告一，被告二赔偿损失（详单）

2. 依法判令担赔付责任；

3.

事实与理由

（一段：事故情况，医疗损失等情况，事故认定情况） （二段：保险情况，责任情况）

（三段：综述）

此致

Xxx 人民法院

起诉人：

年 月 日

第二篇：交通事故起诉状

交通事故民事起诉状实例 ??原告：王×，女，汉族，生于 19xx年 3 月25 日，兰州××有限公司职工。 ?住址：兰州市××路××号101室，电话：××××× ?被告：胡×，男，汉族，甘肃××有限公司驾驶员。 ?住址：兰州市××路××号672室， ?被告：甘肃××有限公司。 ?法定代表人：李× ?住所：兰州市××路××号。 ?邮编：730030 电话：×××× ?诉讼请求： ?

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000 元（具体详见清单）； ?二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元; ?三、赔偿原告助动车损失费6000 元; ?四、本案诉讼费由被告承担。 ?事实与理由： ?20xx年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经兰州市××路与××路交叉路口时，遭遇被告胡×驾驶的小客车（牌号为甘A×××× ×）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据1）。原告又于 20xx年6月18日，经甘肃××鉴定中心伤残评定，确认 “路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残” （见证据2）。又于20xx年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。 ?原告胪脑受伤，兰州市第二人民医院于20xx年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会（见证据4）。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。 ?另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。 ?综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。 ?此致 ?兰州市××区人民法院 ?具状人（签名）： ?20xx年×月×日 ?附件：1、本诉状副本 2 份。 ?2、证据 10 份，共 13 页。 ?3、原告的身份证复印件。 ?4、被告的信息资料。??

临江市公安局交通警察大队交通事故认定书（2006000118）交通事故发生时间、地点、天气：时间：20xx年10月24日9时40分地点：临江市蚂蚁河乡大顶子村一社处天气：阴当事方基本情况：孙莲男40岁住江源县石人镇林子头村驾驶吉林F10295号农用运输车苏丁氏女86岁住临江市蚂蚁河乡大顶子村一社行人交通事故基本事实：上述时间、地点，孙莲驾驶吉林F10295号农用运输车在村内道路上倒车时，将苏丁氏撞倒致死，造成重大道路交通事故。交通事故形成原因及当事人责任：经现场勘查，调查取证，孙莲驾驶机动车倒车时，未察明车后情况，...

道路交通事故认定书（范本）

[ 2010-10-27 10:08:00 | By: 孔维席律师 ]

丽水市公安局交通警察支队1大队

道路交通事故认定书

X公交认字（2010）第311号

交通事故时间：206年2月19日19时15分许 天气：晴

交通事故地点：莲都区水东大桥西端

当事人基本情况：

王林龙，男，19xx年4月9日出生，汉族，农民，住丽水市莲都区水阁街道于 庄前村28号，持浙K18960号二轮摩托车。

王红娇，女，19xx年9月23日出生，汉族，农民，地址同上

蔡斌，男，19xx年8月19日出生，汉族，职工，住丽水市永晖新村1幢2单元B403室。 持浙K24273号二轮摩托车。

郑晶晶，女，19xx年9月30日出生，汉族，农民，住丽水市莲都区联城镇敏河村38号。

交通事故基本事实：

20xx年2月19日19时15分许，被告蔡斌驾驶未年审的浙K24273号二轮摩托车从丽水市区驶往火车站方向，途经330国道119KM+400M莲都区水东大桥西端时，碰撞前面同向行驶因系头盔停在机动车道内由原告王林龙驾驶的浙K18960号二轮摩托车(后搭乘原告王红娇)，造成两车损坏，两原告受伤的交通事故。

交通事故形成原因及当事人责任：

经交警部门勘查认定，被告蔡斌负事故的主要责任，原告王林龙负事故的次要责任，原告王红娇不负事故责任。被告郑晶晶系浙K24273号二轮摩托车的车主，其将车辆出借给被告蔡斌，应承担连带赔偿责任。

交通警察（签字）：

20xx年9月10日

交警大队印章

接到此认定书后，对交通事故认定有异议的，可在三日内向支队事故处申请复核；对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。交通事故损害赔偿权利人、义务人一致请求公安机关交通管理部门调解损害赔偿的，应在收到交通事故认定书之日起十日内向公安机关交通管理部门提出书面协调申请。