治疗费用结算协议书

甲方（患 者）： 镇(街道) 村（居） 电话： 乙方（医疗机构）：

为了让甲方在第一时间能够得到及时有效的治疗，减轻甲方预

交住院押金的负担，本院实行“先住院后结算”优惠政策。保障甲、乙双方的合法权益，经甲乙双方协议同意，签订本协议。

一、甲方在办理住院手续时，须先向乙方提供医保卡（包括城

镇职工医保卡、城镇居民医保卡）或新农合医疗证的原件及身份证、户口薄复印件为抵押。

二、乙方在甲方办理住院手续和住院治疗期间，甲方不再收取

住院押金，不再催缴住院费，每天向甲方提供日费用清单以备查询。

三、乙方应在甲方出院前1-2天内，告知甲方（或其家属）住

院期间的大体花费和个人应承担的大致费用，以备甲方准备住院费用结算。

四、甲方住院期间发生的医疗费用每达到1万元应预结算一次，

只需缴纳个人承担费用。如甲方预结算不及时，乙方有权终止本协议。

五、甲方出院时，应向乙方一次性交清个人所承担的医疗费用。

甲方确因家庭困难无法按时结清住院费用时，可向乙方申请延期或分期付款，但须递交《住院医疗费用延期（分期）还款申请书》，经乙方同意后，双方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。

六、甲方不符合签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》

条件并在出院后一个月内仍未结清住院费用的或超过《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》最后还款期限仍未结清的，视为恶意拖欠住院费用。

七、甲方恶意拖欠住院费用的，乙方有权暂时留存甲方（或其

家属）提供的相关证件，同时，书面通知新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险经办机构，暂停甲方医疗待遇，直至结清住院费用；对拒不结算住院费用的，将依法向人民法院提起诉讼。

八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

九、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（手印）： 乙方盖章：

身份证号： 年 月 日

第二篇：结算协议书

XXXXXXXXXXXXXXXX工程

最终结算协议书

施工管理单位： XXX项目经理部 （以下简称甲方）

劳务合作单位：XXXX单位 （以下简称乙方）

根据甲乙双方签订的XXX施工合同，由乙方施工的XXX工程现已全部完工，通过双方对乙方所完成的工程数量进行认真清算，达成以下最终结算协议，供双方共同遵守执行。

第一条：经双方对乙方已完工程量进行清算，一致认可完成总金额为XXXX元，暂扣质量保证金XXX元、民工工资保证金XXXX元，扣除调拨材料款XXX元、违约罚款XXX元，截止本结算日，共支付乙方工程款XXX元，乙方实际应得工程结算价款为XXX元(大写:人民币)。

第二条:双方已对该项目工程量进行详实清理并结算,不存在任何遗留问题。如果以后发生任何相关遗留问题,由乙方自行处理,自负盈亏,不得再提任何调解,仲裁上述法院等问题。

第三条:在双方最终结算成立后,如出现工程质量问题,由乙方负责修缮,直至达到合格为止,此费用已包含在合同价中,如乙方在接到甲方通知后七天未进行工程修缮,由甲方代处理,所发生的费用由乙方承担。

第四条:最终结算成立后,属乙方发生的各种欠款,如民工工资、材料款、设备租赁费等由乙方自行负责,甲方不负任何连带责任.

第五条:本最终结算协议书自甲乙双方签字成立并生效,一式三份,甲方二份,乙方一份

（以下无正文）

甲方（公章）：

负责人:

日期：

乙方（公章）：

负责人:

日期： XXX项目经理部 XXXX单位