篇一：医疗协议书

医疗协议书

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，在乙方处诊治。但甲方要求在家输液治疗，可是治疗的安全问题不能保障，在家里输液，缺乏抢救设施，一旦出现药物反应和个体差异照成的反应，就有很大风险。有很多的抢救和治疗机会都会丧失，在很大程度上会给病人带来身体上的痛苦或者生命危险。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

1、甲方患有__________，自愿回家输液治疗

2、甲方的权利和义务

a．甲方必须如实反映病情症状、家族史、过敏史，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

b．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并随时（第一时间）向乙方反馈治疗效果和体质反应。

C因路途耽搁（不可抗拒力）而造成的抢救不及时后果甲方自负

3、乙方的权利和义务

a．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

b．乙方保证尽最大可能为甲方提供及时的医疗服务。

C 甲方患有严重疾病，超出乙方的诊疗水平，乙方建议甲方转上级医院治疗但甲方拒绝转诊或者延误转诊治疗时间而出现的不良后果责任由甲方自负。

4、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。

甲方：________________（签字）

乙方：________________（签字）

日期：_______年_____月______日

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篇二：疾病治疗合同协议书

疾病治疗合同协议书

甲方：_________ 院长：_________

地址：_________ 电话：_________ _________ (夜) 邮编：_________

乙方(患者姓名)：_________

性别：_________ 年龄：_________ 身份证号：_________

家属或监护人姓名：_________ 与患者的关系：_________ 身份证号：_________

通讯地址：_________ 电话：_________ 邮编：：_________

甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行病程承包制。

一、经甲方诊断，乙方患有：

(一)主要患有：

1._________

2._________

3._________

(二)次要患有：

1._________

2._________

3._________

二、治疗时间

_________年_________月_________日至_________年_________月_________日共计 _________年零_________个月（）天

治疗目标：

1._________

2._________

3._________

三、治疗费用及支付办法

(一)全程治疗费用为_________元(不含患者各项检查费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费，与治疗目标无关的疾病，如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费，乙方支付)。

(二)治疗费用支付办法：协议签订后乙方支付治疗费用总额的80%，计人民币_________元，甲方可对乙方实行包治治疗。签订合同后_________天内交清全部治疗费用。

若协议规定的时间内病情有明显好转，但尚未完全达到治疗目标，你选择的意见是：

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篇三：心理咨询治疗协议书

心理咨询治疗协议书

甲方：乙方（求助者）

　一、甲方根据国家有关职业标准，及相关原理、技术向乙方提供心理咨询治疗服务。

二、乙方须按甲方规定缴纳咨询治疗报酬。也可由双方参考当地情况而约定。

三、乙方有责任向甲方提供与个人心理、行为、情绪，及其他相关事件的真实资料。

四、由于乙方隐瞒或扭曲相关资料和事件的真实性，而引起的不良后果由乙方负责。

五、甲方有责任为乙方资料保密；未征乙方同意而泄露造成不良后果由甲方负责。

六、乙方因故改变或取消预约咨询时间时,请提前24小时通知，否则按约收费。

七、在疗程治疗中，除乙方遇不可抗拒事件，和甲方违约情况外，中途不退咨询治疗费。

八、请乙认真完成家庭作业，训练项目。如实反映完成作业，项目的心理过程与感受。

九、甲方要做到：了解情况全面，工作认真负责；咨询方案科学，目标评估客观。

十、甲方要做到：鉴别诊断无误；不匹配及时转介；治疗过程争取稳妥、积极、高效！本协议一式两份，签订之日起生效，请双方妥善保管

甲方：洛阳心理咨询催眠理疗中心乙方：

代表：姓名：

电话：电话：

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篇四：治疗协议书

治疗协议书

患者：陈红群，男 38岁

因头部外伤1+年，

头部缺陷处有包块，应该是放置导管问题，本诊所未参加其手术对该病情不了解，建议到长沙湘雅医院复查，多次劝说，患者拒绝，要求在本诊所继续康复治疗，如在治疗期间出现任何意外，概与本诊所及其医护人员无关，一切后果由患者本人及其家属承担，患者及家属签字为证，

患者及家属签字处：

日期：

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篇五：自带药品治疗协议书

自带药品治疗协议书

尊敬的患者您好：

根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。

2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买#5@p但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。

再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。

患者请复写以上一句话

患者或家属签字

年月日

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篇六：医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业协议地点：

患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元）

第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期：年月日

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篇七：治疗协议

治疗协议

甲方：_________________________

乙方：_________________________

甲、乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗，直至临床治愈为止，并对有关事宜达成如下协议

一、包治内容

乙方将使用由甲方提供的“_________”药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。

二、临床治愈标准

乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。

三、甲方责任义务

1．根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。

2．在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。

3．乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。

四、乙方责任义务

1．乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。

2．在治疗期间，乙方每隔10－15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。

3．在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。

五、包治实施办法

1．如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。

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篇八：宠物治疗协议书

安徽农业大学动物医院

危重病例治疗协议书

动物主人姓名电话号码动物主人地址邮政编码动物种类品种动物性别年龄动物特征在我院的初诊日期

我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。

动物主人签字：

年月日

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