新疆阿瓦提县人民医院
自请出院知情告知书
患者姓名 年龄 性别 住院号 ，现住阿瓦提县人民医院 科 床，于 年 月 日入院，
诊断为
现根据患者病情需继续住院治疗，但患者及家属强烈要求出院并愿意承担因此带来的一切后果，医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，经反复劝说无效，准予出院，并签字为凭。
患者签名： 手印
日 期： 年 月 日 时 分
家属签名： 手印
日 期： 年 月 日 时 分
经治医生：
日 期： 年 月 日 时 分
第二篇：自拉自报协议书
浙江弘邦国际货运代理有限公司
自拉自报责任协议书（更新版2011/03/01起用）
（致：请在此协议书上盖上贵司的业务章或公章，然后凭此单向我司领取箱单、三联单。）
兹有我司通过浙江弘邦国际货运代理有限公司代理订舱以下货物：
并保证：1）在正常的截止时间前完成操作；
2）货物在海关通关放行后，会自行到港区办理放行手续；
3）在港区放行后一个工作日内将黄联交到弘邦国际（如超过规定时间，即支付RMB200
额外管理费）；
4）若为食品箱，会在领取提单时提交箱检结果单的COPY件，保证结果单上的箱号与实
际所出货物的集装箱号一致，如发现伪造现象，一切后果及所产生的费用自行承担；
5）箱单取走后，如有退关，会在两个工作日内将箱单还回浙江弘邦国际；
6）会在装箱单上如实填写货物毛重，保证每柜的“实际货重”与“进港装箱单”上的毛
重相符；
7）不对集装箱擅自进行改装；
8）预配数据会于报关前一天中午12：00前提供，周六/日/一报关的预配数据于周五中
午12：00前会提供，另预配数据提供后半个工作日来取三联单；
9）正常工作日内，清洁舱单（件数、毛重、尺码、品名）会于报关当天中午11：00前
提供；周六/日报关的船舶则会于周五中午11：00前提供清洁舱单，另退关货物会第一时间通知弘邦国际；
10）提供正确的箱封号，并确保铅封号码包括前缀英文字母与实际铅封完全一致； 11）拿到箱单后根据本协议书会仔细核对“船公司”、“船名航次”、“提单号”、“箱
型”、“装箱单”，如有问题第一时间反馈，否则即视为确认无误；
如有任何违反以上条例或违规操作的情况，我司愿承担由此产生的一切费用和责任！ 此致
商 安 ！
申请人：______________________ (盖公章/业务章) 日期： 年 月 日 跑单师傅签名： 手机号： 浙江弘邦国际货运代理有限公司 配载 小刘: 0579-85590802